1. Inhalte der Leitlinie, Ziele, Adressaten

Die nachfolgende Leitlinie ist die 2021-2023 überarbeitete und aktualisierte Leitlinie des Dachverbands Osteologie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose.

Der Dachverband Osteologie ist eine multidisziplinäre und länderübergreifende Vereinigung der deutschsprachigen wissenschaftlichen Gesellschaften Deutschlands, Österreichs und der Schweiz, die sich überwiegend oder mit einem Schwerpunkt mit Knochenerkrankungen beschäftigen (www.dv-osteologie.org).

Die Evidenzbasis der Leitlinie fundiert auf Methoden der evidenzbasierten Medizin durch Durchführung von systematischen Recherchen nach Leitlinien und aggregierter Literatur sowie Primärliteratur unter Formulierung von Schlüsselfragen nach PICO-Schema sowie anschließender Bewertung mit standardisierten Tools nach DELBI, OXFORD und SIGN. Der vorliegenden Leitlinie liegen systematische Literaturrecherchen bis Juli 2018 über den externen Anbieter Clinical Guideline Services (CGS), eine zusätzliche systematische Aufarbeitung der Literatur zu Frakturrisikofaktoren für vertebrale und Schenkelhalsfrakturen (eingeschlossener Zeitraum 1.1.1990 bis 24.11.2019) (CGS), zusätzlich systematisch von Experten durchgeführte Handsuchen zu Themen, bei denen zuvor die systematische Recherche kein Ergebnis geliefert hatte, bzw. zu relevanten Themen mit Erscheinungsdatum nach Ende der CGS Recherche, und ein interdisziplinärer interner und externer Konsensus-Prozess zugrunde. Die vier Konsensus Konferenzen fanden unter neutraler Moderation durch eine AWMF-Moderatorin statt. Einzelheiten zur Methodik der Aktualisierung sind dem Methodenreport zu entnehmen.

Gegenstand der Leitlinie sind Prävention, Diagnose und Therapie der Osteoporose bei Männern ab 50 Jahren und bei postmenopausalen Frauen. Die Empfehlungen sollen Versorgungsabläufe optimieren, Frakturinzidenzen reduzieren und die Lebensqualität und Funktionsfähigkeit von Patientinnen und Patienten mit Frakturen erhalten bzw. verbessern. Diese Bearbeitung der Leitlinie beinhaltet die Implementierung eines Risikorechners, primär in Papierversion bei geplanter Eingliederung eines webbasierten Risikorechners.

Die Empfehlungen der Leitlinie wenden sich an die in der Versorgung der Osteoporose tätigen Fachärztinnen und -ärzte im Bereich der Osteologie, der hausärztlichen Versorgung (hausärztlich tätige Fachärztinnen und -ärzte für Allgemeinmedizin, Internistinnen und Internisten, praktische Ärztinnen und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung), Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, Unfallchirurgie, Gynäkologie, Endokrinologie, Geriatrie, Rheumatologie, Radiologie.

Weitere Adressaten der Leitlinie sind von Osteoporose betroffene Patientinnen und Patienten sowie deren Angehörige, Ärztinnen und Ärzte sowie andere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der physikalischen Therapie und Physiotherapie. Kostenträgern und politisch Entscheidungstragenden sollen die Empfehlungen der Leitlinie zur Orientierung/Information dienen. Die Leitlinie richtet sich zudem an Patientengruppen mit erhöhtem Osteoporose-Risiko, mit speziellem Fokus auf Risikofaktoren für postmenopausale Frauen und Männer ab 50 Jahren, sowie an betroffene Patientinnen und Patienten mit bereits diagnostizierter Osteoporose.

Für Kinder, Jugendliche, prämenopausale Frauen und jüngere Männer gilt die Leitlinie nicht, auch wenn für letztere Gruppen Aussagen zum Frakturrisikoprofil und ggf. notwendiger Diagnostik getroffen werden. Es wird explizit auf die Empfehlungen der jeweiligen Fachgesellschaften verwiesen, in deren inhaltlichen Bereich die besonderen Formen der Osteoporose bei diesen Personengruppen fallen.

Für Frauen und Männer mit einer schweren Niereninsuffizienz (ab einer GFR von <30 ml/min/1,73KO) gilt diese Leitlinie primär ebenfalls nicht. Hier wird auf die Empfehlungen der nephrologischen Fachgesellschaften verwiesen.

Bei den sekundären Osteoporosen gibt es viele diagnostische und therapeutische Besonderheiten, die in dieser Leitlinie nicht dargestellt werden oder für die die allgemeinen Aussagen dieser Leitlinie allenfalls bedingt zutreffen. Hier wird auf die besonderen Empfehlungen der jeweiligen Fachgesellschaften verwiesen.

Die Empfehlungen der Leitlinie gelten nur dann, wenn damit diagnostische oder therapeutische Konsequenzen verbunden sind. Die Empfehlung der Leitlinien können bzw. müssen in ärztlicher Einzelfallentscheidung modifiziert werden, sofern patientenindividuelle Gründe dieses als sinnvoll erscheinen lassen.

Die Leitlinie gibt bezüglich der wissenschaftlichen Evidenz sowie Indikationen, Kontraindikationen und erwünschten sowie unerwünschten Wirkungen von Medikamenten mit Ausnahme von Abaloparatid den Kenntnisstand bis Februar 2023 wieder.

Die Anwenderinnen und Anwender der Leitlinie bleiben selbstverantwortlich für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung. Sie werden aufgefordert, die aktuellen Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle der in der Leitlinie gegebenen Informationen und in Bezug auf mögliche Änderungen seit Februar 2023 heranzuziehen und im Zweifelsfall Spezialisten zu konsultieren.

Eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) sind in der Leitlinie nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Die Leitlinie ist in allen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Bestimmung des Urheberrechtsgesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung des DVO unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung des DVO reproduziert werden. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung in elektronischen Systemen, Intranets und dem Internet.

Über die allgemeinen Empfehlungen der Leitlinie hinaus sind die jeweiligen länderübergreifenden und länderspezifischen Vorgaben und Zulassungen im Hinblick auf Medizinprodukte, Strahlenschutz und die Anwendung von Medikamenten zu beachten.

Formal

• Die Leitlinie ist im Vergleich zur Leitlinienversion 2017 komplett überarbeitet.
• Die Bewertung der Literatur erfolgte für die erstmals bewertete Literatur nach OXFORD-Kriterien. Bereits bewertete Literatur aus den Vorversionen wurde nicht neu bewertet, sodass sowohl nach OXFORD- als auch nach SIGN-Kriterien bewertete Literatur im Leitlinientext „Empfehlungen“ zugrunde gelegt ist.
• Die Sprache ist gendergerecht; dort, wo der Begriff Patienten/Spezialisten/Personen verwendet wird, sind Frauen und Männer gleichermaßen gemeint.

Inhaltlich

• In Kapitel 3 sind neue Daten zur Prävalenz und Inzidenz von Frakturen im deutschsprachigen Raum aufgearbeitet worden.
• Das gesamte Kapitel 4 der Risikofaktoren wurde überarbeitet. Hierfür erfolgte eine umfassende systematische Literaturrecherche (1990-2019), ergänzt durch Experten-Handsearch zu Risikofaktoren für Wirbelfrakturen und Schenkelhalsfrakturen. Diese umgfassende Aufarbeitung der Risikofaktoren ist gleichzeitig Grundlage für die Entwicklung eines Risikorechners für das vertebrale und Schenkelhalsfrakturrisiko.
• Neu aufgenommene Risikofaktoren innerhalb der 33 priorisierten Risikofaktoren sind: Humerusfrakturen, Beckenfrakturen, chronische Hyponatriämie, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Multiple Sklerose, Timed up and Go-Test > 12 Sek.
• Neu aufgenommene, aber nicht in der Risikokalkulation des Risikorechners berücksichtigte Risikofaktoren, genannt Risikoindikatoren sind: Systemischer Lupus erythematodes, Immobilität, Frailty, HIV, bariatrische Operation.
• Neu ist die Beachtung von Risikofaktoren, die das imminente Frakturrisiko erhöhen: Wirbelkörperfraktur, Schenkelhalsfraktur, 2 Stürze und mehr innerhalb der zurückliegenden 12 Monate, >5 mg Prednisolon >3 Monate innerhalb der letzten 12 Monate.
• In Kapitel 5 zu messtechnischen Einzelrisikofaktoren wurden neue Daten zu DXA VFA ergänzt (Dual-Röntgen-Absorptiometrie zum vertebralen Fraktur Assessment), Gleiches gilt für die hochauflösende periphere Computertomografie. Die DXA des Unterarmes wird innerhalb der Diagnostik des primären Hyperparathyreoidismus hervorgehoben.
• In Kapitel 6 zur generellen Osteoporose- und Frakturprophylaxe werden die Themen Sturz, Sturzrisikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten erweitert dargestellt. Die Mindestaufnahme von Protein für Patientinnen und Patienten ab 65 Jahren wird empfohlen.
• In Kapitel 7 werden die Konstellationen, bei denen der DVO bei Erwachsenen eine Basisdiagnostik empfiehlt, definiert: Diese gilt für postmenopausale Frauen und Männer ab 50 Jahren bei Vorliegen von Risikofaktoren, bzw. Risikofaktorkonstellationen i. S. eines Case Findings. Eine Schwelle zur Basisdiagnostik wird fallen gelassen.
• Neu ist, dass bei 101 Risikofaktorkandidaten in Erstrecherche hinsichtlich Prävalenz und Risikogradienten priorisiert wurde, und 33 Risikofaktoren (inklusive Alter) in die Berechnung des Frakturrisikos eingehen. In die Indikationsstellung zur Basisdiagnostik werden sowohl die Risikofaktoren, die in den Risikorechner eingehen, als auch Risikofaktoren, die nicht in den Risikorechner eingehen, berücksichtigt. Letztere werden als Risikoindikatoren bezeichnet.
• Der Hintergrund zum Frakturrisikorechner wird dargelegt.
• In Kapitel 8 „Basisdiagnostik“ wird die Messung der Knochendichte am Schenkelhals (Messorte Total Hip und Femurhals) beidseits empfohlen, in der radiologischen Diagnostik von Wirbelfrakturen werden adäquate bildgebende Verfahren empfohlen, zu denen auch die DXA VFA zählt. Die Serum- Eiweißelektrophorese wird als fester Bestandteil des Basislabors aufgenommen, die Bestimmung von CRP und BSG werden im Basislabor empfohlen.
• In Kapitel 9 zur Basistherapie sind neben den Empfehlungen zu Calcium und Vitamin D Empfehlungen zur Dosis von Vitamin D und zur Supplementierung von Vitamin K2 aufgenommen.
• In Kapitel 9.4. zu den Indikationsschwellenwerten sind neue Schwellenwerte als Indikation für die Einleitung einer medikamentösen Therapie definiert worden: ab 3-5 %/3 Jahre sollte eine Therapie in Betracht gezogen werden, ab 5 %/3 Jahre soll eine Therapie empfohlen werden, ab 10 %/3 Jahre soll eine Therapie mit osteoanabol wirksamen Substanzen empfohlen werden (Sondervotum der DEGAM sollte empfohlen werden). Das Frakturrisiko wird über 3 Jahre bestimmt, nicht wie bis zuletzt über 10 Jahre.
• In Kapitel 9.5. „medikamentöse Therapie“ werden die verschiedenen Therapieformen im Sinne einer am Frakturrisiko ausgerichteten Differenzialtherapie bewertet. Romosozumab wird als zweite osteoanabole Substanz dreifach A-klassifiziert zur Frakturrisikosenkung für vertebrale, non-vertebrale und proximale Femurfrakturen in die Liste der Therapeutika aufgenommen. Neue Empfehlungen zur osteoanabolen Therapie inklusive Osteoanabol FIRST zur Kombinationstherapie, zur osteoprotektiven Therapie bei antihormoneller Therapie, zur Anschlusstherapie nach Beendigung einer Therapie mit einem reversiblen Wirkmechanismus, zur Verlaufsbeurteilung mittels DXA (Sondervotum DEGAM) und Knochenumbauparametern werden ausgesprochen.
• In Kapitel 9.6. sind bestehende Empfehlungen um neue Evidenz ergänzt worden. Empfehlungen zu multimodalen Komplextherapien und Rehabilitationsmaßnahmen sind spezifiziert.
• In Kapitel 10 werden zwei neue Empfehlungen zum Einfluss von Managed Care Programmen ausgesprochen.
• Insgesamt werden in der Leitlinie 2023 100 Empfehlungen ausgesprochen, 79 hiervon auf Evidenzbasis (42 Empfehlungen Evidenzgrad 1, 30 Empfehlungen Evidenzgrad 2), 21 Empfehlungen erfolgen als Expertenkonsens.