Die empfohlene Basisdiagnostik ist im Vergleich zu der letzten Leitlinienversion unverändert.
Sie besteht weiterhin aus:
Ziel der Basisdiagnostik ist es, das allgemeine Risiko bzw. das spezielle Risiko im aktuellen Krankheitsfall darzustellen. Hierzu gehören auch beeinflussbare Risikofaktoren, sowie Hinweise auf behandelbare oder zu berücksichtigende Grund- und Begleiterkrankungen.
| Empfehlung | |
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Die empfohlene Basisdiagnostik bei V. a. das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Osteoporose soll in der Regel die
1. Anamnese mit Erfassung von Frakturrisikofaktoren, 2. DXA Knochendichtemessung, 3. klinische Befunderhebung, 4. Basislabor und 5. ggf. bildgebende Diagnostik bei klinischen Hinweisen auf osteoporotische Wirbelkörperfrakturen umfassen |
Empfehlungsgrad A |
| Evidenzgrad 1 1 und 2 Expertenkonsens 3, 4, 5 |
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| Konsensstärke 19 von 19 Starker Konsens |
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| Belegende Evidenz für 1 und 2:
Viswanathan Meera et al. “Screening to prevent osteoporotic fractures: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force.” Jama 319.24 (2018): 2532-2551. Evidenzgrad OXFORD 1 |
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Ziel der Anamnese ist bei allen Patientinnen und Patienten, für die die Indikation zur weitergehenden Diagnostik gestellt wurde, das Risikoprofil für Fragilitätsfrakturen durch gezielte Abfrage der Frakturrisikofaktoren zu erstellen. In besonderem Maße sollen Hinweise auf bereits stattgehabte Osteoporose-assoziierte Frakturen, wie Wirbelkörperfrakturen, berücksichtigt werden. Bei bestehenden Schmerzen ist die Differenzialdiagnostik der Schmerzursache gleichfalls Ziel der Anamnese. Die symptombezogene Anamnese zu Entstehung, Zeitdauer der Symptomatik und zur Tag-/Nacht-/Funktionsabhängigkeit der Beschwerden ist zusätzlich zu erheben. Besonders ist bereits in der Anamnese auf das Vorhandensein einer sekundären Osteoporose oder eines malignen Krankheitsgeschehens i. S. der Differenzialdiagnostik zu achten. Des Weiteren ist eine kurze Ernährungsanamnese empfohlen, insbesondere hinsichtlich Ernährungsform (omnivor, vegetarisch, vegan), unter Beachtung der Frakturrisiko-erhöhenden Mangelzustände von Calcium, Vitamin K2, Vitamin B12 und Folsäure. Hierzu gehören auch die Kalorien- und Eiweißzufuhr (s. auch Kapitel 6 Generelle Osteoporose- und Frakturprophylaxe), Frage nach Verzehr von Obst und Gemüse, Ausschluss bzw. Beratung zu ungesunder Ernährung sowie Frage nach Aufnahme von Mikro- und Makronährstoffen (Burckhardt P 2018 📖Burckhardt, P. “Der Einfluss der Gesamt-Ernährung auf die Knochengesundheit.” Osteologie 27.02 (2018): 83-87. ). Die Sonnenexpositionszeit bei <70-Jährigen ist aufgrund der Bedeutung für eine ausreichende Vitamin D-Versorgung in den Monaten April bis September zu erfragen. Für eine ausreichende Vitamin-D-Synthese genügt es, Gesicht, Hände und Arme unbedeckt und ohne Sonnenschutz zwei- bis dreimal pro Woche der Hälfte der minimalen sonnenbrandwirksamen UV-Dosis (0,5 MED) auszusetzen, also der Hälfte der Zeit, in der man sonst ungeschützt einen Sonnenbrand bekommen würde (Deutsche Krebsgesellschaft, S3-Leitlinie Prävention von Hautkrebs 2022 📖Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Prävention von Hautkrebs, Langversion 2.1, 2021, AWMF Registernummer: 032/052OL, https://www.leitlinienprogrammonkologie.de/leitlinien/hautkrebs-praevention/ (abgerufen am: 22.05.2023)).
Im Hinblick auf eine geplante medikamentöse Therapie bei vorliegender Osteoporose sind patientenspezifische Befunde in Bezug auf den Zulassungsstatus, Kontraindikationen und spezifische Risiken einer geplanten Therapie zu beachten.
| Empfehlung | |
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Patientenspezifische Befunde der Basisdiagnostik sollen bei gestellter Indikation zur spezifischen Therapie hinsichtlich Zulassungsstatus, Kontraindikationen und spezifischen Risiken einer geplanten Therapie berücksichtigt werden
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Empfehlungsgrad A |
| Evidenzgrad Expertenkonsens |
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| Konsensstärke 19 von 19 Starker Konsens |
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Die Klinik der Osteoporose ist durch Frakturen und ihre Folgen geprägt. Klinische Symptome der Osteoporose, die Frakturen vorausgehen, sind in Bezug auf eine kausale Beziehung nicht sicher belegt (Wilson S et al. 2012 📖Wilson S, Sharp CA, Davie MW. Health-related quality of life in patients with osteoporosis in the absence of vertebral fracture: a systematic review. Osteoporos Int. 2012; Dec;23(12):2749-68. doi: 10.1007/s00198-012-2050-6. Epub 2012 Jul 20. Evidenzgrad 1a ). Osteoporose-assoziierte Frakturen führen bei Frauen und Männern zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität, wobei hüftnahe Frakturen besonders schwer wiegen (Borgström F et al. 2006 📖Borgstrom F, Zethraeus N, Johnell O, Lidgren L, Ponzer S, Svensson O, Abdon P, Ornstein E, Lunsjo K, Thorngren KG, Sernbo I, Rehnberg C, Jonsson B. Costs and quality of life associated with osteoporosis-related fractures in Sweden. Osteoporos Int. 2006; 17(5):637-50. Evidenzgrad 1b Oxford , Cockerill W et al. 2004 📖Cockerill W, Lunt M, Silman AJ, Cooper C, Lips P, Bhalla AK, Cannata JB, Eastell R, Felsenberg D, Gennari C, Johnell O, Kanis JA, Kiss C, Masaryk P, Naves M, Poor G, Raspe H, Reid DM, Reeve J, Stepan J, Todd C, Woolf AD, O’Neill TW. Health-related quality of life and radiographic vertebral fracture. Osteoporos Int. 2004; Feb;15(2):113-9. Evidenzgrad 1b Oxford , Lips P et al. 2005 📖Lips P, van Schoor NM. Quality of life in patients with osteoporosis. Osteoporos Int. 2005; 16(5):447-55. Evidenzgrad 3a Oxford , Fechtenbaum J et al. 2005 📖Fechtenbaum J, Cropet C, Kolta S, Horlait S, Orcel P, Roux C. The severity of vertebral fractures and health-related quality of life in osteoporotic postmenopausal women. Osteoporos Int. 2005; Dec;16(12):2175-9. Evidenzgrad 3b Oxford). Die Einschränkungen der Lebensqualität sind im ersten Jahr nach der Fraktur am stärksten ausgeprägt, wobei hüftnahe Frakturen besonders folgenreich sind. Folgen der Frakturen sind akute und chronische Schmerzen, funktionelle Einschränkungen (Peasgood T et al. 2009 📖Peasgood T, Herrmann K, Kanis JA, Brazier JE. An updated systematic review of Health State Utility Values for osteoporosis related conditions. Osteoporos Int. 2009; Jun;20(6):853-68. Evidenzgrad 1a Oxford, Edwards BJ et al. 2010 📖Edwards BJ, Song J, Dunlop DD, Fink HA, Cauley JA. Functional decline after incident wrist fractures–Study of Osteoporotic Fractures: prospective cohort study. BMJ. 2010; Jul 8;341:c3324. doi: 10.1136/bmj.c3324. Evidenzgrad 1b Oxford, Morin S et al. 2012 📖Morin S, Lix LM, Azimaee M, Metge C, Majumdar SR, Leslie WD. Institutionalization following incident non-traumatic fractures in community-dwelling men and women. Osteoporos Int. 2012 Sep;23(9):2381-6. doi: 10.1007/s00198-011-1815-7. Epub 2011 Oct 19. Evidenzgrad 2b Oxford, Hiligsmann M et al. 2008 📖Hiligsmann M, Ethgen O, Richy F, Reginster JY. Utility Values Associated with Osteoporotic Fracture: A Systematic Review of the Literature. Calcif Tissue Int. 2008 82:288-292]. Evidenzgrad 1a Oxford , Silverman S et al. 2012 📖Silverman S, Viswanathan HN, Yang YC, Wang A, Boonen S, Ragi-Eis S, Fardellone P, Gilchrist N, Lips P, Nevitt M, Palacios Gil-Antuñano S, Pavelka K, Revicki D, Simon J, Macarios D, Siris ES. Impact of clinical fractures on health-related quality of life is dependent on time of assessment since fracture: results from the FREEDOM trial. Osteoporos Int. 2012; Apr;23(4):1361-9. doi: 10.1007/s00198-011-1720-0. Epub 2011 Jul 19. Evidenzgrad 2b Oxford) und eine Zunahme von Refluxbeschwerden bei Wirbelkörperfrakturen (Miyakoshi N et al. 2009 📖Miyakoshi N, Kasukawa Y, Sasaki H, Kamo K, Shimada Y. Impact of spinal kyphosis on gastroesophageal reflux disease symptoms in patients with osteoporosis. Osteoporos Int. 2009; Jul; 20 (7): 1193-8. Evidenzgrad 2b Oxford).
Osteoporose-assoziierte periphere Frakturen und Wirbelkörperfrakturen sind bei Frauen und Männern mit einer erhöhten Mortalität verbunden (Ismail AA et al. 1998 📖Ismail AA; O’Neill TW; Cooper C; et al Mortality associated with vertebral deformity in men and women: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). Osteoporos Int. 1998; 8:291-7. Evidenzgrad 1b Oxford, Kanis JA et al. 2004 📖Kanis JA, Oden A, Johnell O, De Laet C, Jonsson B. Excess mortality after hospitalisation for vertebral fracture. Osteoporos Int. 2004; Feb;15(2):108-12. Evidenzgrad 2b Oxford, Kado D et al. 2003 📖Kado, D. M., Duong, T., Stone, K. L., Ensrud, K. E., Nevitt, M. C., Greendale, G. A., Cummings, S. R. Incident vertebral fractures and mortality in older women: a prospective study. Osteoporos Int.2003; 14: 589-94. Evidenzgrad 1b Oxford, Johnell O et al. 2004 📖Johnell O, Kanis JA, Oden A, Sernbo I, Redlund-Johnell I, Petterson C, De Laet C, Jonsson B. Mortality after osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2004; Jan;15(1):38-42. Evidenzgrad 2b Oxford, Haentjens P et al. 2010 📖Haentjens P, Magaziner J, Colón-Emeric CS, Vanderschueren D, Milisen K, Velkeniers B, Boonen S. Meta-analysis: excess mortality after hip fracture among older women and men.) Ann Intern Med. 2010; Mar 16;152(6):380-90. Evidenzgrad 1a Oxford, Melton LJ 3rd et al. 2012 📖Melton LJ 3rd, Achenbach SJ, Atkinson EJ, Therneau TM, Amin S. Long-term mortality following fractures at different skeletal sites: a population-based cohort study. Osteoporos Int. 2013; May;24(5):1689-96. Epub 2012 Dec 5. Evidenzgrad 1b Oxford, Abrahamsen B et al. 2009 📖Abrahamsen B, van Staa T, Ariely R, Olson M, Cooper C. Excess mortality following hip fracture: a systematic epidemiological review. Osteoporos Int. 2009; Oct;20(10):1633-50. Epub 2009 May 7. Evidenzgrad 1a Oxford, Ioannidis G et al. 2009 📖Ioannidis G1, Papaioannou A, Hopman WM, Akhtar-Danesh N, Anastassiades T, Pickard L, Kennedy CC, Prior JC, Olszynski WP, Davison KS, Goltzman D, Thabane L, Gafni A, Papadimitropoulos EA, Brown JP, Josse RG, Hanley DA, Adachi JD. Relation between fractures and mortality: results from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. CMAJ. 2009; Sep 1;181(5):265- 71. doi: 10.1503/cmaj.081720. Epub 2009 Aug 4. Evidenzgrad 1b Oxford). Der Mortalitätsanstieg ist im ersten Jahr nach der Fraktur am höchsten. Eine Abnahme der Körpergröße um mehr als 2,5 cm ab dem 25 Lebensjahr ist als indirekter Hinweis für Osteoporose-assoziierte WKF zu werten (Kantor S et al. 2004 📖Kantor, S. M., Ossa, K. S., Hoshaw-Woodard, S. L., & Lemeshow, S. (2004). Height loss and osteoporosis of the hip. Journal of Clinical Densitometry, 7(1), 65-70.21. , Berecki-Gisolf J et al. 2010 📖Berecki-Gisolf J, Spallek M, Hockey R & Dobson A: Height loss in elderly women is preceded by osteoporosis and is associated with digestive problems and urinary incontinence Osteoporosis International volume 21, pages 479–485 (2010) ).
Hervorzuheben ist, dass eine niedrige Knochendichte mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert ist. Die Kausalität ist nicht ausreichend geklärt (Marcovitz PA et al. 2005 📖Marcovitz PA, Tran HH, Franklin BA, O’neill WW, Yerkey M, Boura J, Kleerekoper M, Dickinson CZ. Usefulness of Bone Mineral Density to Predict Significant Coronary Artery Disease. Am J Cardiol. 2005; 96(8):1059-1063. Evidenzgrad 2b Oxford, Tanko LB et al. 2005 📖Tanko LB, Christiansen C, Cox DA, Geiger MJ, McNabb MA, Cummings SR. Relationship between osteoporosis and cardiovascular disease in postmenopausal women. J Bone Miner Res. 2005; Nov;20(11):1912-20. Epub 2005 Jul 18. Evidenzgrad 2b Oxford, Sennerby U et al. 2009 📖Sennerby U, Melhus H, Gedeborg R, Byberg L, Garmo H, Ahlbom A, Pedersen NL, Michaëlsson K. Cardiovascular diseases and risk of hip fracture. JAMA. 2009; Oct 21;302(15):1666- 73. Evidenzgrad 1b Oxford, Shen C et al. 2012 📖Shen C, Deng J, Zhou R, Chen J, Fan S, Li Z, Hu Y, Zhong Q. Relation between bone mineral density, bone loss and the risk of cardiovascular disease in a Chinese cohort. Am J Cardiol. 2012; Oct 15;110(8):1138-42. doi: 10.1016/j.amjcard.2012.05.053. Epub 2012 Jul 3., Evidenzgrad 1b Oxford, Jensky N et al. 2011 📖Jensky NE1, Hyder JA, Allison MA, Wong N, Aboyans V, Blumenthal RS, Schreiner P, Carr JJ, Wassel CL, Ix JH, Criqui MH. The association of bone density and calcified atherosclerosis is stronger in women without dyslipidemia: the multi-ethnic study of atherosclerosis. J Bone Miner Res. 2011; Nov;26(11):2702-9. doi: 10.1002/jbmr.469. Evidenzgrad 2b Oxford).
Im Rahmen der klinischen Untersuchung sollen die Gesamtfunktion des Bewegungsapparates, speziell der Wirbelsäule mit Beurteilung der Körpergröße, Statik, einer Fehlform und Fehlfunktion überprüft werden. Im Rahmen dieser Untersuchung ist auch die muskuläre Funktion zu beachten, Gangunsicherheiten und Dysfunktionen.
Im akuten Krankheitsfall soll durch eine symptombezogene Untersuchung die aktuelle Risikosituation abgeklärt werden. Dies gilt insbesondere bei Wirbelkörperfrakturen hinsichtlich der Indikationsstellung für weiterführende radiologische Diagnostik zur Beurteilung einer Gefährdung durch instabile Frakturverhältnisse.
Ein besonderes Augenmerk ist auf die neurologische Untersuchung zu richten, um eine spinale Kompressionssymptomatik zu beurteilen.
Um die neuromuskuläre und koordinative Situation mit entsprechenden Hinweisen für ein erhöhtes Sturzrisiko abzuklären, bieten sich bei Patientinnen und Patienten mit klinischen oder anamnestischen Anhaltspunkten für eine Einschränkung von Muskelkraft oder Koordination und insbesondere nach bereits eingetretenen Sturzereignissen sowie generell im Rahmen des geriatrischen Assessments einfach durchzuführende Untersuchungen wie der „Timed up and Go“ oder „Chair rise“ Test (Evidenzgrad 2 in Bezug auf Sturzprädiktion) an. Letzterer sollte mit der Überprüfung des Tandemstandes kombiniert werden. Der Timed up and Go – Test stellt zudem bei ambulanten Frauen >70 Jahren einen unabhängigen Prädiktor für Hüft- und vertebrale Frakturen dar (s. auch Kapitel 7.1.). Dies gilt auch in dem Kollektiv von Frauen mit normaler Knochendichte (Ganz DA et al. 2007 📖Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG, Rubenstein LZ. Will my patient fall? JAMA. 2007 Jan 3; 297(1):77- 86., Evidenzgrad 2a Oxford, Zhu K et al. 2011 📖Zhu K, Devine A, Lewis JR, Dhaliwal SS, Prince RL. ‘Timed up and go’ test and bone mineral density measurement for fracture prediction. Arch Intern Med. 2011; 171(18):1655-1661. Evidenzgrad 1b Oxford, Lee J et al. 2013 📖Lee J1, Geller AI, Strasser DC. Analytical review: focus on fall screening assessments. PM R. 2013; Jul;5(7):609-21. doi: 10.1016/j.pmrj.2013.04.001. Evidenzgrad 1a Oxford, Schoene D et al. 2013 📖Schoene D1, Wu SM, Mikolaizak AS, Menant JC, Smith ST, Delbaere K, Lord SR. Discriminative ability and predictive validity of the timed up and go test in identifying older people who fall: systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2013; Feb;61(2):202-8. doi: 10.1111/jgs.12106. Epub 2013 Jan 25. Evidenzgrad 1a Oxford, Beauchet O et al. 2011 📖Beauchet O1, Fantino B, Allali G, Muir SW, Montero-Odasso M, Annweiler C. Timed Up and Go test and risk of falls in older adults: a systematic review. J Nutr Health Aging. 2011; Dec;15(10):933-8. Evidenzgrad 1b Oxford).
Ausrüstung: Stuhl (mit Armlehne), Streckenmarkierung (auf dem Fußboden) 3,0 m, Stoppuhr.
Durchführung: Die Versuchsperson sitzt aufrecht auf einem Stuhl mit Armlehne.
Die Aufforderung ist: „Stehen Sie bitte aus diesem Stuhl auf, gehen bis zu dieser Markierung (3 Meter), drehen sich um und setzen Sie sich wieder genauso hin (üblicherweise im Alltag verwendete Gehhilfen dürfen benutzt werden). Ich werde die Zeit messen, die Sie dafür brauchen.“
Auswertung:
| Messung ≤ 10 Sek. | Keine Mobilitätsstörung anzunehmen |
| Messung > 11 bis 29 Sek. | Interpretation nur in der Zusammenschau mit anderen Parametern möglich |
| Messung ≥ 30 Sek. Messung >12 Sek. |
Mobilitätsstörung und Sturzgefährdung anzunehmen Unabhängiger Sturzrisikofaktor für Hüftfrakturen |
Dieser Test prüft vor allem die Kraft der unteren Extremität.
Ausrüstung: Stuhl (ohne Armlehne), Stoppuhr.
Durchführung: Die Versuchsperson sitzt aufrecht auf einem Stuhl ohne Armlehne.
Die Aufforderung ist: „Stehen Sie bitte fünfmal hintereinander so schnell Sie können ganz auf, die Beine sollen gestreckt sein. Sie sollen die Arme nicht zu Hilfe nehmen!“ (Wenn aus Sicherheitsgründen vertretbar: „Bitte kreuzen Sie die Arme vor der Brust“) „Ich werde die Zeit messen, die Sie dafür brauchen.“
Auswertung:
| ≤10 Sek. | Keine kraftbedingte Gangunsicherheit anzunehmen |
| >10 Sek. | Gangunsicherheit (hauptsächlich wegen Muskelschwäche) anzunehmen, Hinweis auf erhöhtes Sturzrisiko |
Ausrüstung: Evtl. gerade Linie (auf dem Fußboden) 0,5 m, Stoppuhr.
Durchführung: Die Versuchsperson steht aufrecht.
Die Aufforderung ist: „Setzen Sie beide Füße genau hintereinander auf eine (gedachte) Linie, die Ferse des vorderen Fußes genau vor die Fußspitze des hinteren. Fühlen Sie sich dabei unsicher, so suchen Sie bitte stabilen seitlichen Halt z. B. in einer Zimmerecke oder an einem Tisch. Ich werde die Zeit messen, wie lange Sie so stehen können.“
Auswertung:
| Messung ≥10 Sek. | Keine Gleichgewichtsstörung anzunehmen |
| Messung <10 Sek. | Gleichgewichtsstörung und Sturzgefährdung anzunehmen |
Ggf. sollte sich ein umfangreicheres geriatrisches Assessment anschließen.
Aufgaben der Knochendichtemessung sind:
Das empfohlene Standardverfahren zur Knochendichtemessung ist die Osteodensitometrie mittels der „Dual-X-Ray-Absorptiometrie“ (DXA) an der Lendenwirbelsäule und beidseits am proximalen Femur (siehe Kapitel 5.1).
An der Lendenwirbelsäule wird der mittlere T-Score der auswertbaren Wirbelkörper von L1-L4 ermittelt. Es müssen mindestens 2 Wirbelkörper beurteilbar sein (Engelke K et al. 2015 📖Engelke K., T. Lang, S Khosla, L. Qin, P. Zysset, W.D. Leslie, J.A. Shepherd, J.T. Schousboe (2015). Clinical Use of Quantitative Computed Tomography (QCT) of the Hip in the Management of Osteoporosis in Adults: The 2015 ISCD Official Positions – Part I. JCD 18: 338-358. Evidenzgrad 1a Oxford). Für die in dieser Leitlinie gegebenen Empfehlungen zur Prognose und Einleitung einer medikamentösen Therapie werden geschlechtsspezifische Normkollektive der Knochendichte zugrunde gelegt.
Beeinträchtigungen der Auswertung bestehen z. B. bei Spondylophyten, vertebralen Frakturen, degenerativen Veränderungen > Grad 2 nach Kellgren, signifikanten Skoliosen und Torsionsskoliosen sowie einer ausgeprägten Gefäßsklerose.
Am proximalen Femur sind beidseits der T-Score der Gesamtfemurregion („Total Hip“) und der T-Score am Schenkelhals für die Risikobeurteilung und die Beurteilung der therapeutischen Effizienz am besten geeignet.
Als Referenz für den proximalen Gesamtfemur und den Femurhals sollten nach den Empfehlungen der ISCD von den Herstellern die T-Scores der NHANES III-Datenbasis zugrunde gelegt werden. Die Verwendung mittlerer T-Scores bei einer bilateralen DXA-Messung an der Hüfte ist unzureichend untersucht. Der minimale T-Score im Bereich „Total Femur“ und Femurhals ist bei Befundung zu nennen. In Bezug auf die Wirbelsäule wird von der ISCD (International Society of Clinical Densitometry) die Verwendung spezifischer Daten der Hersteller der Geräte empfohlen. Im Unterschied zur ISCD empfiehlt der DVO die Benutzung geschlechtsspezifischer T-Werte, d. h. für Männer ist die Benutzung von Referenzdaten junger Männer empfohlen.
1. Die operationelle WHO-Definition der Osteoporose basiert auf dem DXA T-Score.
2. Die T-Scores anderer Messverfahren, wie QUS oder QCT, können nicht in DXA T-Scores konvertiert werden. Zur Überprüfung, ob eine Osteoporose gemäß der WHO -Definition vorliegt, kann daher nur das DXA-Verfahren benutzt werden.
Einzige Ausnahme ist das QCT-basierte CTXA-Verfahren, mit dem DXA äquivalente T-Scores an der Hüfte bestimmt werden können (siehe Kapitel 5) (Engelke K et al. 2015 📖Engelke K., T. Lang, S Khosla, L. Qin, P. Zysset, W.D. Leslie, J.A. Shepherd, J.T. Schousboe (2015). Clinical Use of Quantitative Computed Tomography (QCT) of the Hip in the Management of Osteoporosis in Adults: The 2015 ISCD Official Positions – Part I. JCD 18: 338-358. Evidenzgrad 1a Oxford).
3. QCT der Lendenwirbelsäule und der Hüfte sind zur Frakturrisikoabschätzung von Frakturen am jeweiligen Messort genauso gut, aber nicht besser als DXA geeignet (Engelke K et al. 2015 📖Engelke K., T. Lang, S Khosla, L. Qin, P. Zysset, W.D. Leslie, J.A. Shepherd, J.T. Schousboe (2015). Clinical Use of Quantitative Computed Tomography (QCT) of the Hip in the Management of Osteoporosis in Adults: The 2015 ISCD Official Positions – Part I. JCD 18: 338-358. Evidenzgrad 1a Oxford). Neuere Untersuchungen zu Ultraschall liegen nicht vor. TBS ist mit vertebralen und Hüftfrakturen in postmenopausalen Frauen und mit Hüftfrakturen bei Männern älter als 50 Jahre assoziiert (Silva BC et al. 2015 📖Silva Barbara C., Broy Susan B., Boutroy Stephanie, Schousboe John T, John A., Leslie William D.: Fracture Risk Prediction by Non-BMD DXA Measures: the 2015 ISCD Official Positions Part 2: Trabecular Bone Score. JCD 18: 309-330. Evidenzgrad 1a Oxford, McCloskey E et al. 2016 📖McCloskey, Eugene V; Oden, Anders; Harvey, Nicholas C; Leslie, William C.; Hans, Didier; Johansson, Helena; Barkmann, Reinhard; Boutroy, Stephanie; Brown, Jacques; Chapurlat, Roland; Elders, Petra JM; Fujita, Yuki; Glüer, Claus-C: Goltzman, David; Iki, Masayuki; Karlsson, Magnus; Kindmark, Andreas; Kotowicz, Mark; Kurumatani, Norio; Kwok, Timothy; Lamy, Oliver; Leung, Jason; Lippuner, Kurt; Ljunggren, Osten; Lorentzon, Matthias; Mellströom, Dan; Merlijn, Thomas; Oei, Ling; Ohlsson, Claes; Pasco, Julie A; Rivadeneira, Fernando; Rosengren, Bjöorn; Sornay-Rendu, Elisabeth; Szulc, Pawel; Tamaki, Junko and John A Kanis. A Meta-Analysis of Trabecular Bone Score in Fracture Risk. Predictions and its Relationships to FRAX. JBMR 31 (5): 940-948. Evidenzgrad 1 a Oxford).
Die optionale Integration von QCT, QUS und TBS zur Bestimmung des Frakturrisikos wird in Kapitel Spezifische messtechnische Einzelfrakturrisikofaktoren (siehe Kapitel 6.3) erläutert.
4. Die Knochendichtemessung mit DXA und mit Einschränkung auch QCT erlaubt Aussagen zu medikamentösen Behandlungseffekten. Dies ist für Ultraschall und TBS nicht oder nicht ausreichend untersucht worden.
5. Vor Beginn einer medikamentösen Therapie soll die Knochendichte mit der DXA-Methode bestimmt werden. Ausnahmen bestehen bei bereits bekanntem hohen Frakturrisiko z. B. aufgrund entsprechender vorhandener Risikofaktoren oder einer bereits vorliegenden QUS- oder QCT-Messung, die ein hohes Frakturrisiko indiziert. Um eine unnötige doppelte Diagnostik zu vermeiden, ist daher als Regelfall die DXA-Messung empfohlen.
Es gilt, wie unter Kapitel 6.3. empfohlen, dass, wenn die Ergebnisse einer DXA-Knochendichtemessung keine ausreichende ärztliche Entscheidungsgrundlage liefern, ein alternatives Messverfahren zur Frakturrisikoabschätzung erwogen werden kann.
6. In folgender Ausnahmesituation kann eine quantitative Ultraschallmessung als Erstdiagnostik sinnvoll sein: Als Bestandteil des Risiko-Assessments bei bestimmten Untergruppen von Hochrisikopatientinnen und -patienten, bei denen nur unter erschwerten Bedingungen eine DXA-Messung durchgeführt werden kann, als Vortest vor einer DXA-Untersuchung im Falle eines hohen Gesamtrisikos.
Wenn mit der DXA-Methode eine Messung weder an mindestens einer Hüfte noch an der LWS möglich oder verwertbar ist, kann eine QCT-Messung primär infrage kommen.
Empfohlen wird eine bildgebende Diagnostik der Wirbelsäule bei:
| 1. akuten, neu aufgetretenen, starken und/oder unverändert über Tage anhaltenden umschriebenen Rückenschmerzen, die frakturverdächtig sind |
| 2. chronischen Rückenschmerzen, die bisher nicht abgeklärt wurden |
| 3. einem auffälligen klinischen Befund an der Wirbelsäule (Gunnes M et al. 1996 📖Gunnes M, Lehmann EH, Mellstrom D, Johnell O. The relationship between anthropometric measurements and fractures in women. Bone. 1996 Oct;19(4):407-13. Evidenzgrad 2b Oxford, Kaptoge S et al. 2004 📖Kaptoge S, Armbrecht G, Felsenberg D, Lunt M, O’Neill TW, Silman AJ, Reeve J; EPOS Study Group. When should the doctor order a spine X-ray? Identifying vertebral fractures for osteoporosis care: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). J Bone Miner Res. 2004 Dec;19(12):1982-93. Epub 2004 Sep 7. Evidenzgrad 2b Oxford, Roux C et al. 2007 📖Roux C, Priol G, Fechtenbaum J, Cortet B, Liu-Leage S, Audran M. A clinical tool for the indication of spine X-rays in postmenopausal women with osteoporosis presenting with back pain. Ann Rheum Dis. 2007 Jan;66(1):81-5. Epub 2006 Jun 22. Evidenzgrad 3b Oxford, Abe K et al. 2008 📖Abe K, Tamaki J, Kadowaki E, Sato Y, Morita A, Komatsu M, Takeuchi S, Kajita E, Iki M.Use of Anthropometric Indicators in Screening for Undiagnosed Vertebral Fractures: A Cross-sectional Analysis of the Fukui Osteoporosis Cohort (FOC) Study. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Nov 26; 9:157. doi: 10.1186/1471-2474-9-157. Evidenzgrad 3b Oxford, Tobias JH et al. 2006 📖Tobias JH, Hutchinson AP, Hunt LP, McCloskey EV, Stone MD, Martin JC, Thompson PW, Palferman TG, Bhalla AK. Use of clinical risk factors to identify postmenopausal women with vertebral fractures. Osteoporos Int. 2007 Jan;18(1):35-43. Epub 2006 Sep 2. Evidenzgrad 3b Oxford, Middleton ET et al. 2009 📖Middleton ET, Gardiner ED, Steel SA. Which Women Should Be Selected for Vertebral Fracture Assessment? Comparing Different Methods of Targeting VFA. Calcif Tissue Int. 2009 Sep;85(3):203-10. doi: 10.1007/s00223-009-9268-0. Epub 2009 Jul 17, Evidenzgrad 3b Oxford , Xu W et al. 2011 📖Xu W, Perera S, Medich D, Fiorito G, Wagner J, Berger LK, Greenspan SL. Height Loss, Vertebral Fractures, and the Misclassification of Osteoporosis. Bone. 2011 Feb;48(2):307-11. doi: 10.1016/j.bone.2010.09.027. Epub 2010 Sep 24., Evidenzgrad 3b Oxford , Green AD et al. 2004 📖Green AD, Colon-Emeric CS, Bastian L, Drake MT, Lyles KW. Does this woman have osteoporosis? JAMA. 2004 Dec 15;292(23):2890-900. Evidenzgrad 2b Oxford, Olszynski WP et al. 2022 📖Olszynski WP, Ioannidis G, Sebaldt RJ, Hanley DA, Petrie A, Brown JP, Josse RG, Murray TM, Goldsmith CH, Stephenson GF, Papaioannou A, Adachi JD. The association between iliocostal distance and the number of vertebral and non-vertebral fractures in women and men registered in the Canadian Database for Osteoporosis and Osteopenia (CANDOO). BMC Musculoskelet Disord 2002 Oct 3;3(1):22 Evidenzgrad 3b Oxford) mit |
| a. Größenverlust um ≥5 cm seit dem 25. Lebensjahr |
| b. Größenverlust um >2 cm bei Verlaufsuntersuchungen |
| c. hohem Lebensalter |
| d. niedrigen Knochendichtewerten |
Die Erfassung von Wirbelkörperfrakturen ist essenziell, da die Bestimmung des Risikos für Wirbelfrakturen im DVO Algorithmus Zielparameter in der Berechnung des Frakturrisikos ist, Wirbelkörperfrakturen das Frakturrisiko nachhaltig erhöhen (s. Kapitel Risikofaktor Wirbelkörperfraktur), das Wissen um prävalente Wirbelfrakturen wichtig in der Risikobestimmung ist und das Frakturrisiko nach klinischer wie klinisch inapparenter Wirbelkörperfraktur im selben Ausmaß erhöht liegt.
Adäquat sind entweder Röntgenaufnahmen der BWS und LWS oder eine andere Bildgebung, die hinreichend über das mit Wirbelkörperfrakturen verbundene erhöhte Risiko für zukünftige Frakturen Auskunft gibt. Bei entsprechender Erfahrung ist dies auch bei einem vertebralen Fraktur Assessment mittels DXA (VFA) gegeben (Hospers IC et al. 2009 📖Hospers IC, van der Laan JG, Zeebregts CJ, Nieboer P, Wolffenbuttel BH, Dierckx RA, Kreeftenberg HG, Jager PL, Slart RH. Vertebral Fracture Assessment in Supine Position: Comparison by Using Conventional Semiquantitative Radiography and Visual Radiography. Radiology. 2009 Jun;251(3):822-8. Epub 2009 Apr 20. Evidenzgrad 2b Oxford, Jager OL et al. 2010 📖Jager PL, Slart RH, Webber CL, Adachi JD, Papaioannou AL, Gulenchyn KY. Combined Vertebral Fracture Assessment and Bone Mineral Density Measurement: A Patient-Friendly New Tool with an Important Impact on the Canadian Risk Fracture Classification. Can Assoc Radiol J. 2010 Oct;61(4):194-200. doi: 10.1016/j.carj.2009.12.012. Epub 2010 Mar 4. Evidenzgrad 2b Oxford, McCloskey E et al. 2008 📖McCloskey EV, Vasireddy S, Threlkeld J, Eastaugh J, Parry A, Bonnet N, Beneton M, Kanis JA, Charlesworth D.Vertebral Fracture Assessment (VFA) with a Densitometer Predicts Future Fractures in Elderly Women Unselected for Osteoporosis. J Bone Miner Res. 2008 Oct;23(10):1561-8. doi: 10.1359/jbmr.080515. Evidenzgrad 1b Oxford, ISCD 2013 📖International Society for Clinical Densitometry (2019) ISCD Official Positions – Adult. https://wwwiscdorg/official-positions/ 2019-iscd-official-positions-adult/. Accessed Mar 8 2020 http://www.iscd.org/official-positions/2013-iscd-official-positions-adult/ 15. August 2013 müsste durch das 2020 statement ersetzt sein ).
| Empfehlung | |
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Die Erfassung von Wirbelkörperfrakturen soll entsprechend der klinischen Beschwerdesymptomatik und des Untersuchungsbefundes im Rahmen der Basisdiagnostik mit einer verfügbaren adäquaten radiologischen Methodik erfolgen.
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Empfehlungsgrad A |
| Evidenzgrad Expertenkonsens |
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| Konsensstärke 19 von 19 Starker Konsens |
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Die Übereinstimmung in der Beurteilung prävalenter Wirbelfrakturen unter Verwendung des semiquantitativen Ansatzes nach Genant zwischen DXA-VFA und Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule ist gut (κ: 0,74-0,96) (Diacinti D et al. 2012 📖Diacinti D, Guglielmi G, Pisani D, Diacinti D, Argirò R, Serafini C, Romagnoli E, Minisola S, Catalano C, David V (2012) Vertebral morphometry by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) for osteoporotic vertebral fractures assessment (VFA). Radiol Med 117:1374–1385 , Domiciano DS et al. 213 📖Domiciano DS, Figueiredo CP, Lopes JB et al (2013) Vertebral fracture assessment by dual X-ray absorptiometry: a valid tool to detect vertebral fractures in community-dwelling older adults in a population-based survey. Arthritis Care Res 65:809–815). Die konventionelle Röntgenaufnahme der Wirbelsäule bleibt nach wie vor der (Gold-)Standard, mit dem DXA-VFA-Bilder in Studien zur Validität und Reproduzierbarkeit der VFA verglichen werden (Bazzocchi A et al. 2012 📖Bazzocchi A, Spinnato P, Fuzzi F, Diano D, Morselli-Labate AM, Sassi C, Salizzoni E, Battista G, Guglielmi G (2012) Vertebral fracture assessment by new dual-energy X-ray absorptiometry. Bone 50:836–841, Fuerst T et al. 2009 📖Fuerst T, Wu C, Genant HK et al (2009) Evaluation of vertebral fracture assessment by dual X-ray absorptiometry in a multicenter setting. Osteoporos Int 20:1199–1205 , Rea JA et al. 2000 📖Rea JA, Li J, Blake GM, Steiger P, Genant HK, Fogelman I (2000) Visual assessment of vertebral deformity by X-ray absorptiometry: a highly predictive method to exclude vertebral deformity. Osteoporos Int 11:660–668 , Schousboe JT et al. 2006 📖Schousboe JT, Debold CR (2006) Reliability and accuracy of vertebral fracture assessment with densitometry compared to radiography in clinical practice. Osteoporos Int 17:281–289 20., Vokes TJ et al. 2003 📖Vokes TJ, Dixon LB, Favus MJ (2003) Clinical utility of dualenergy vertebral assessment (DVA). Osteoporos Int 14:871–878 /mfn]). Im Vergleich zu konventionellen Röntgenaufnahmen hat die DXA-VFA mehrere Vorteile, darunter geringere Kosten, wesentlich geringere Strahlenbelastung, weniger Schräglage (Adams JE et al. 2010 📖Adams JE, Lenchik L, Roux C, Genant H (2010) Vertebral fracture initiative, Part II, radiological assessment of vertebral fracture. http://www.iofbonehealthorg/what-we-do/training-andeducation/educational-slide-kits/vertebral-fracture-teachingprogram.Accessed 8 Mar 2020) und größere Bequemlichkeit für die Patientinnen und Patienten, da zur gleichen Zeit die BMD-Messungen durchgeführt werden können.
Die effektive Strahlendosis liegt für eine Kombination von digitalen lateralen Röntgenbildern der Lenden- und Brustwirbelsäule bei 0,5 Millisievert (mSv) (Schegerer A et al. 2019 📖Schegerer A, Loose R, Heuser L et al.: Diagnostic Reference Levels for Diagnostic and Interventional X-Ray Procedures in Germany: Update and Handling. Fortschr Röntgenstr 2019; 191: 739–751), bei einer VFA liegt diese Berichten zufolge zwischen 0,002 und 0,05 mSv, und somit verglichen mit 0,01 mSv für eine DXA mit Fächerstrahl (Blake GM et al. 2006 📖Blake GM, Naeem M, Boutros M (2006) Comparison of effective dose to children and adults from dual X-ray absorptiometry examinations. Bone 38:935–942 ) und <0,001 mSv für eine DXA mit Bleistiftstrahl (Lewis M et al. 1994 📖Lewis MK, Blake GM, Fogelman I (1994) Patient dose in dual xray absorptiometry. Osteoporos Int 4:11–15 ), in ähnlich niedriger Größenordnung.
Zu den Einschränkungen der DXA-VFA gehören eine geringere Bildauflösung, was zu einer geringeren Anzahl sichtbarer Wirbel führt, insbesondere im Bereich der Brustwirbelsäule zwischen T4 und T6 (Damiano J et al. 2006 📖Damiano J, Kolta S, Porcher R, Tournoux C, Dougados M, Roux C (2006) Diagnosis of vertebral fractures by vertebral fracture assessment. J Clin Densitom 9:66–71 ), und eine geringere Fähigkeit, Frakturen milder Ausprägung (Genant Grad 1) zu erkennen.
Die Internationale Gesellschaft für klinische Densitometrie (ISCD) hat in ihren offiziellen Stellungnahmen Empfehlungen zur Definition und Meldung von Frakturen bei VFA abgegeben (ISCD 2020 📖International Society for Clinical Densitometry (2019) ISCD Official Positions – Adult. https://wwwiscdorg/official-positions/ 2019-iscd-official-positions-adult/. Accessed Mar 8 2020 http://www.iscd.org/official-positions/2013-iscd-official-positions-adult/ 15. August 2013 müsste durch das 2020 statement ersetzt sein ). Für die ISCD sollte die zur Identifizierung von Wirbelfrakturen angewandte Methodik den standardmäßigen radiologischen Ansätzen ähnlich sein und im Bericht angegeben werden. Die Frakturdiagnose sollte auf einer visuellen Beurteilung beruhen und eine Bewertung des Grades/Schweregrades beinhalten; die Morphometrie allein wird nicht empfohlen, da sie für die Diagnose unzuverlässig ist. Für die ISCD schließlich ist die visuelle semiquantitative Genant-Methode die derzeitige klinische Methode der Wahl für die Diagnose von Wirbelbrüchen mit VFA und der Schweregrad der Deformität kann auf Wunsch durch morphometrische Messungen bestätigt werden. Die IOF-ESCEO hat kürzlich europäische Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von Osteoporose bei postmenopausalen Frauen herausgegeben, die auch Empfehlungen zur VFA enthalten (Kanis J et al. 2019 📖Kanis, J. A., Johansson, H., Harvey, N. C., Gudnason, V., Sigurdsson, G., Siggeirsdottir, K., … & McCloskey, E. V. (2020). Adjusting conventional FRAX estimates of fracture probability according to the recency of sentinel fractures. Osteoporosis International, 31, 1817-1828. ). Die National Osteoporosis Foundation (NOF) schließlich veröffentlichte 2014 einen Leitfaden für Kliniker zur Prävention und Behandlung von Osteoporose, der auch Indikationen für die Wirbelsäulen-Bildgebung enthält (Cosman F et al. 2014 📖Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, Binkley N, Czerwinski E, Ferrari S, Hofbauer LC, Lau E, Lewiecki EM, Miyauchi A, Zerbini CA, Milmont CE, Chen L, Maddox J, Meisner PD, Libanati C, Grauer A. Romosozumab Treatment in Postmenopausal Women with Osteoporosis. N Engl J Med. 2016 Oct 20;375(16):1532-1543. doi: 10.1056/NEJMoa1607948. Epub 2016 Sep 18. PMID: 27641143. LoE 2). Die Empfehlungen aller drei sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
VFA ist ein Verfahren zur Erkennung von Wirbelkörperfrakturen. Mit VFA kann keine Differenzialdiagnose einer WK-Verformung anderer Genese gemacht werden. Eine Wirbelkörperfraktur kann angenommen werden bei Höhenabnahmen der Vorder-, Mittel-, oder Hinterkante eines Wirbels um mehr als 20 %, sofern diese Deformitäten sich nicht auf andere erkennbare Ursachen zurückführen lassen. In Bezug auf die praktische Anwendung einer VFA-Messung wird auf den jeweiligen Zulassungsstatus für diese Indikation verwiesen.
Das Vorliegen einer Deformität eines Wirbelkörpers ist nicht gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Osteoporose-spezifischen Fraktur. Die Differenzialdiagnostik kann weitere bildgebende Diagnostik neben dem konventionellen Röntgen erfordern. Es können alternativ aber auch aktuelle andere bildgebende Befunde, wie z. B. eine Seitaufnahme des Thorax mit Nachweis von typischen Sinterungsfrakturen, die bereits hinreichend über das mit Frakturen erhöhte Risiko Auskunft geben, in die Diagnostik einbezogen werden. Bei einem Nachweis von Frakturen sollte eine weitere differenzialdiagnostische Abklärung zum Ausschluss sekundärer Ursachen der Frakturen durchgeführt werden. Frische Wirbelkörpereinbrüche sind in der Frühphase oft röntgenologisch nicht eindeutig nachweisbar (Diacinti D et al. 2012 📖Diacinti D, Guglielmi G, Pisani D, Diacinti D, Argirò R, Serafini C, Romagnoli E, Minisola S, Catalano C, David V (2012) Vertebral morphometry by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) for osteoporotic vertebral fractures assessment (VFA). Radiol Med 117:1374–1385 , Domiciano DS et al. 213 📖Domiciano DS, Figueiredo CP, Lopes JB et al (2013) Vertebral fracture assessment by dual X-ray absorptiometry: a valid tool to detect vertebral fractures in community-dwelling older adults in a population-based survey. Arthritis Care Res 65:809–815).
Die VFA liefert zusätzlich Informationen zur Aortenkalzifikation, die das Ergebnis einer DXA Knochendichtemessung beeinträchtigt.
Die Knochendichteminderung per se ist nicht spezifisch für das Vorliegen einer Osteoporose. Verschiedene klinische Konstellationen können eine verminderte Knochendichte bedingen. Aus diesem Grunde ist bei erniedrigt liegenden Knochendichtewerten eine laborchemische Differenzialdiagnostik durchzuführenden, um Pathologien auszuschließen. Bei einem Teil der untersuchten Risikopatientinnen und -patienten finden sich laborchemische Besonderheiten, die auf eine sekundäre Osteoporose oder klinisch nicht zu erfassende Frakturrisiken hinweisen oder Besonderheiten der Diagnostik und Therapie nach sich ziehen (Jamal SA et al. 2005 📖Jamal SA, Leiter RE, Bayoumi AM, Bauer DC, Cummings SR. Clinical utility of laboratory testing in women with osteoporosis. Osteoporos nt. 2005; May;16(5):534-40. Evidenzgrad 2++ SIGN, Tannenbaum C et al. 2002 📖Tannenbaum C, Clark J, Schwartzman K, Wallenstein S, Lapinski R, Meier D, Luckey M. Yield of laboratory testing to identify secondary contributors to osteoporosis in otherwise healthy women. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87:4431-4437. Evidenzgrad 3b Oxford, Ryan CS et al. 2011 📖Ryan CS, Petkov VI, Adler RA. Osteoporosis in men: the value of laboratory testing. Osteoporos Int. 2011; Jun;22(6):1845-53. doi: 10.1007/s00198-010-1421-0. Epub 2010 Oct 9. Evidenzgrad 3b Oxford, Abrahamsen B et al. 2005 📖Abrahamsen B, Andersen I, Christensen SS, Madsen JS, Brixen K. Utility of testing for monoclonal bands in serum of patients with suspected osteoporosis: retrospective, cross sectional study. BMJ. 2005; Apr 9;330(7495):818. Epub 2005 Mar 14. Evidenzgrad 2b Oxford, Seck T et al. 1997 📖Seck, T, Scheidt-Nave C, Ziegler R, Pfeilschifter J. Prävalenz von Schilddrüsenfunktionsstörungen bei 50-80-jährigen Männern und Frauen in einer südwestdeutschen Gemeinde: Eine epidemiologische Querschnittsstudie. Med. Klin. 1997; 92:642-646. Evidenzgrad 1b Oxford, Fink HA et al. 2016 📖Fink HA, Litwack-Harrison S, Taylor BC, Bauer DC, Orwoll ES, Lee CG, Barrett-Connor E, Schousboe JT, Kado DM, Garimella PS, Ensrud KE; Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study Group. Clinical utility of routine laboratory testing to identify possible secondary causes in older men with osteoporosis: the Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study. Osteoporos Int. 2016 Jan;27(1):331-8.Erratum in: Osteoporos Int. 2016 Oct 20. Evidenzgrad 3b Oxford). Hierbei handelt es sich um einen Expertenkonsens, da vergleichende prospektive Untersuchungen zum Stellenwert verschiedener Parameter weitgehend fehlen.
Ziel des Basislabors ist
Die untenstehende Tabelle zeigt die Bestandteile des empfohlenen Basislabors und nennt einige der wichtigsten damit zu klärenden Differenzialdiagnosen. Es sollten sowohl CRP als auch BSG bestimmt werden, da Ersteres vorwiegend auf eine Erhöhung von Interleukinen, die BSG auf eine Veränderung der Plasmaproteine reagiert (Anliker M et al. 2009 📖Anliker, M., Bieglmayer, C., Dimai, H. P., et al. (2009). Laboratory diagnostics in the prevention, differential diagnosis, and monitoring of osteoporosis1. Journal of Laboratory Medicine, 33(3), 1-7).
| Empfehlung | |
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Die in der Basislaborparameter-Tabelle zusammengefassten Laboruntersuchungen sollen als Basislabor durchgeführt werden
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Empfehlungsgrad A |
| Evidenzgrad Expertenkonsens |
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| Konsensstärke 19 von 19 Starker Konsens |
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| Basislaborparameter | Differenzialdiagnostik/Hinweis auf |
| Serum-Calcium | • ↑ Primärer Hyperparathyreoidismus, paraneoplastisches Syndrom oder andere Ursachen einer Hyperkalzämie • ↓ z.B. sekundärer Hyperparathyreoidismus, Malabsorption • ↓Hypocalcämie als Kontraindikation für mehrere Osteoporose-Medikamente |
| Serum-Phosphat | • ↑ Niereninsuffizienz Stadium 4 • ↑ sekundärer renaler Hyperparathyreoidismus • ↓ Malabsorption • ↓ Hypophosphatämie, z. B. im Rahmen einer XLH, onkogene Osteomalazie, Fanconi Syndrom |
| Alkalische Phosphatase (AP) (Serum) | • ↑ z.B. Osteomalazie • ↓ möglicher Hinweis auf das Vorliegen einer Hypophosphatasie • ↓ unter langjähriger antiresorptiver Therapie |
| Gamma-GT | • ↑DD hepatisch bedingter AP-Erhöhung, • ↑ Zöliakie oder Alkoholabusus (Sturzrisiko↑) • ↓Leberschädigung |
| Basislaborparameter | Differenzialdiagnostik/Hinweis auf |
| Kreatinin-Clearance (GFR) * | • ↓ renale Osteopathie • ↓ Höhergradige Niereninsuffizienz als Kontraindikation für verschiedene Medikamente *In der Fachinformation zu Zoledronat wird explizit die Verwendung der Cockcroft-Gault- Formel auf der Basis des gegenwärtigen Körpergewichts als Grundlage der Abschätzung der Kreatinin-Clearance (GFR) aufgeführt. |
| C-Reaktives Protein | • ↑ entzündliche Erkrankung • ↑ Malignom-Hinweis |
| BSG | • ↑ entzündliche Erkrankung, rheumatische Erkrankung, Autoimmun Erkrankung • ↑ Bei auffälligem Wert zusätzlich wegen möglichen Hinweises auf eine Paraproteinämie Eiweißelektrophorese ggf. mit Immunfixation veranlassen • Multiples Myelom |
| Kleines Blutbild | • Hinweise auf entzündliche und maligne Erkrankungen oder • Zöliakie |
| TSH | • ↓<0,45 mU/L endogen oder durch L-Thyroxin- • Medikation bedingt als Risikofaktor für Frakturen |
| Serum-Natrium | • ↓ Risikofaktor für Hüftfrakturen • ↓ erhöhtes Sturzrisiko |
| Serum-Eiweißelektrophorese | • Hinweise auf eine monoklonale Gammopathie oder Hypogammaglobulinämie als Hinweis auf MGUS oder Multiples Myelom bzw. auf eine systemisch inflammatorische Erkrankung, Albuminmangel (verfälscht Ca-Wert) |
Erweiterte Labordiagnostik
Bei Auffälligkeiten im Basislabor kann eine weitergehende laborchemische Diagnostik notwendig werden, die die untenstehende Tabelle an einigen Beispielen ausführt. Generell gilt, dass, je auffallender die klinische Befundkonstellation ist, z. B. mit multiplen Frakturen in der Anamnese, deutlich erniedrigt liegenden Knochendichtewerten, therapierefraktärem Verlauf trotz intensivierter Therapie, die Differenzialdiagnostik vertieft stattfinden sollte. In solchen Fällen ist eine Knochenbiopsie und humangenetische Untersuchung im Verlauf zu erwägen, des Weiteren die Zuweisung an Spezialisten. Es gibt aber auch Einzelfälle, bei denen trotz intensivierter Diagnostik die Ursache der Schwere der Fragilität nicht endgültig geklärt werden kann. In solchen Fällen ist eine erneute Diagnostik im Verlauf zu erwägen.
Sind Laborwerte im Basislabor oder dem erweiterten Labor verändert, sollte ggf. eine Spezialistin oder ein Spezialist in die weitere Diagnostik und Therapie einbezogen werden. Die in dieser Leitlinie genannten Empfehlungen zur Therapie gelten dann in vielen Fällen nicht mehr oder müssen modifiziert werden. Kontraindikationen von Osteoporose-Medikamenten (s. Kapitel medikamentöse Therapie) sind hierbei gezielt zu beachten.
1. Vorschläge zur erweiterten Labordiagnostik: Laborparameter zur Abklärung von Auffälligkeiten im Basislabor
| Abweichender Parameter | Empfohlene Differenzialdiagnostik |
| Serum Calcium ↓ | Albumin korrigiertes Calcium berechnen, z. B. bei MGUS 25-OH Vitamin D |
| Serum Calcium ↑ | Parathormon 24 Std Ausscheidung Calcium und Phosphat 1,25 (OH) 2- Vitamin D (Sarcoidose) Vitamin D Hypervitaminose? |
| Alkalische Phosphatase ↑ | AP Iso-Enzyme Ggf. Skelettszintigraphie |
| Alkalische Phosphatase ↓ | AP Iso-Enzyme Pyridoxal-5-Phosphat (Vit B6) Ggf. Humangenetik |
| TSH↓↑ | fT3, fT4 Thyroxin oder Trijodthyronin Substitution? |
| Monoklonale Gammopathie, MGUS | Immunfixation Leichtketten |
| Krea ↓, GFR↓ | iPTH, 1,25 (OH)2 -Vitamin D |
In der erweiterten Diagnostik ist zudem die Bestimmung der Tryptase zur laborchemischen Diagnostik einer systemischen Mastozytose zu nennen. Die Messung der Calciumausscheidung im 24-Stunden-Urin kann insbesondere im Hinblick auf die Diagnosestellung einer idiopathischen Hyperkalziurie als optionaler Bestandteil der Labordiagnostik erwogen werden.
2. Vitamin D Bestimmung
Eine generelle Messung von 25-Hydroxy-Vitamin D und gezielte Vitamin D-Supplementierung als Alternative zu einer pauschalen Vitamin D-Supplementierung ist aufgrund der Kosten und der zu wenig standardisierten Messmethoden mit bis zu 30 % Schwankungsbreite umstritten, (Cavalier E et al. 2009 📖 Cavalier E, Rozet E, Gadisseur R, Carlisi A, Monge M, Chapelle JP, Hubert P, Souberbielle JC, Delanaye P. Measurement uncertainty of 25-OH vitamin D determination with different commercially available kits: impact on the clinical cut offs. Osteoporos Int. 2010; Jun;21(6):1047-51. doi: 10.1007/s00198-009-1052-5. Epub 2009 Sep 9. Evidenzgrad 3b Oxford). Eine Messung sollte aber bei Hinweisen auf eine Osteomalazie im Labor oder klinisch sowie bei bestimmten Bevölkerungsgruppen bzw. Krankheiten vor und unter einer Substitutionstherapie erfolgen (z. B. bei Personen mit geringer Sonnenlichtexposition, Trägerinnen verhüllender Kleidung, bei einer Niereninsuffizienz oder gastrointestinalen Erkrankungen oder anderen Hinweisen auf einen schweren Vitamin D-Mangel).
| Empfehlung | |
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Die Bestimmung der 25-Hydroxy-Vitamin D-Spiegel sollte nur in ausgewählten Fällen (z. B. V. a. Osteomalazie oder bei Enzym induzierender Antikonvulsiva Therapie) durchgeführt werden.
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Empfehlungsgrad B |
| Evidenzgrad 3d, (SIGN 2015) |
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| Konsensstärke 19 von 19 Starker Konsens |
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3. Testosteronbestimmung beim Mann
Männer mit einer Osteoporose haben häufig einen Hypogonadismus (Fink H et al. 2006 📖Fink HA, Ewing SK, Ensrud KE, Barrett-Connor E, Taylor BC, Cauley JA, Orwoll ES. Association of Testosterone and Estradiol Deficiency with Osteoporosis and Rapid Bone Loss in Older Men. J Clin Endocrinol Metab. 2006; Oct;91(10):3908-15. Epub 2006 Jul 18. Evidenzgrad 2b Oxford). Bei hypogonaden Männern ist die Frakturrate 1,5- bis 2-fach erhöht (s. Kapitel 5.3.1). Testosteron führt bei diesen Männern zu einer Zunahme der Knochendichte (Tracz MJ et al. 2006 📖Tracz MJ, Sideras K, Boloña ER, Haddad RM, Kennedy CC, Uraga MV, Caples SM, Erwin PJ, Montori VM. Testosterone use in men and its effects on bone health. A systematic review and meta- analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2006; Jun;91(6):2011-6. Epub 2006 May 23. Evidenzgrad 1++ SIGN).
| Empfehlung | |
|
Bei Männern mit Osteoporose sollte bei entsprechendem klinischem Verdacht zum Ausschluss eines zugrunde liegenden Hypogonadismus eine Testosteronbestimmung (totales Testosteron; morgendliche Blutentnahme) durchgeführt werden.
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Empfehlungsgrad B |
| Evidenzgrad Expertenkonsens |
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| Konsensstärke 19 von 19 Starker Konsens |
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Ein weiterer optionaler Bestandteil des erweiterten Labors ist die Kadmiumbestimmung im Urin bei unklaren Fällen von Osteoporose oder Verdacht auf eine erhöhte Exposition bei grenzwertigem Risiko für die Therapieentscheidung. Es liegen aber keine standardisierten Evaluationen im Hinblick auf das Frakturrisiko vor (siehe Kapitel 4.2).
Hinsichtlich der Bestimmung von Knochenumbauparametern wird auf das Kapitel messtechnische Risikofaktoren verwiesen.
| Empfehlung | |
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Sind Laborwerte im Basislabor oder dem erweiterten Labor verändert, sollte ggf. Eine Spezialistin/ein Spezialist in die weitere Diagnostik und Therapie einbezogen werden.
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Empfehlungsgrad B |
| Evidenzgrad Expertenkonsens |
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| Konsensstärke 19 von 19 Starker Konsens |
|
CT, MRT und szintigraphische Untersuchungen haben keinen routinemäßigen Stellenwert in der Basisdiagnostik der Osteoporose. Diese Methoden spielen aber eine wichtige Rolle bei der differenzialdiagnostischen Abklärung und bei bestimmten Fragestellungen der Diagnostik und der Therapie (z. B. Alter einer Fraktur, Stabilität einer Fraktur, Abgrenzung von pathologischen Frakturen). Mehrere Studien weisen darauf hin, dass die corticale Porosität in der HRpQCT Messung bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 zusätzliche Informationen zur Frakturrisikoerhöhung bei Diabetes mellitus Typ 2 liefert (Yu, E et al. 2015 📖Yu, E. W., Putman, M. S., Derrico, N., Abrishamanian-Garcia, G., Finkelstein, J. S., & Bouxsein, M. L. (2015). Defects in cortical microarchitecture among African-American women with type 2 diabetes. Osteoporosis International, 26(2), 673-679., Rubin M et al 2016 📖Rubin, M. R., & Patsch, J. M. (2016). Assessment of bone turnover and bone quality in type 2 diabetic bone disease: current concepts and future directions. Bone research, 4(1), 1-9., Patsch J et al. 2013 📖Patsch, J. M., Burghardt, A. J., Yap, S. P., Baum, T., Schwartz, A. V., Joseph, G. B., & Link, T. M. (2013). Increased cortical porosity in type 2 diabetic postmenopausal women with fragility fractures. Journal of bone and mineral research, 28(2), 313-324.).
Die Knochenbiopsie erlaubt über die Klinik- und Laboruntersuchungen hinaus die Diagnose seltener sekundärer Formen einer Osteoporose (z. B. Mastozytose, Lymphom, Plasmozytom) und eine genaue Beurteilung von Mineralisationsstörungen bei unentkalkten Biopsien. In der Primärdiagnostik der Osteoporose hat sie keinen festen Stellenwert. Bei unplausiblen Befunden oder Verläufen sind Knochenbiopsien überlegenswert.
