10. Versorgungsaspekte

Ein Vergleich integrierter Versorgungsysteme in der Osteoporose-Behandlung mit Primär- und Sekundärprävention anderer Länder mit dem System in Deutschland ist schwierig, da Deutschland über ein etabliertes Rehabilitations-System verfügt. Mit wenigen Ausnahmen werden alle Patientinnen und Patienten nach einer proximalen Femurfraktur und Operation einer 3- bis 4-wöchigen Rehabilitation mit Muskelaufbau-, Balance-, und Lauftraining einer Aktivierung zugeführt. Der Gewinn an Lebensqualität und die Kosten dieses Vorgehens sind mit anderen Gesundheitssystemen nur bedingt vergleichbar.

In einer US-amerikanischen Studie von Ghimire E et al. 2015 ^📖Ghimire, E. et al. Effects of a Community-Based Fall Management Program on Medicare Cost Savings. Am J Prev Med. 49. E109-16.2015. , wurden über 6.000 Patientinnen und Patienten in ein Fallpräventionsprogramm eingeschlossen. Ziel war, durch Minderung von Stürzen und Sturzangst eine Verringerung von Stürzen und Frakturen zu erzielen. Das MOB („A Matter of Balance“)-Programm führte zu einer Kostenersparnis, ohne dass es zu einer Verminderung von Stürzen und Frakturen kam. Da keine Randomisierung der Patientinnen und Patienten erfolgte und zu Beginn nur 4 % schwere Stürze mit Frakturfolge zu verzeichnen waren, kann die Effektivität bezüglich Stürzen und Frakturen nur bedingt beurteilt werden. Allerdings zeigt die Studie ganz allgemein, dass ein Trainingsprogramm Krankheitskosten spart (Ghimire E et al. 2015 ^📖Ghimire, E. et al. Effects of a Community-Based Fall Management Program on Medicare Cost Savings. Am J Prev Med. 49. E109-16.2015. ).

Eine australische Studie von Milte R. et al.: 2016 ^📖Milte, R. et al. Cost-effectiveness of individualized nutrition and exercise therapy for rehabilitation following hip fracture. J Rehabil Med. 48. 378-85. 2016. , mit einem 6-monatigen Rehabilitationsprogramm (alle 2 Wochen Vorstellung beim Physiotherapeuten, Diätberatung mit Training von Kraft, Balance, Gehen und Ernährungsberatung mit eiweißreicher Kost) vergleicht diese Intervention mit regulären Arztvorstellungen bei über 80-jährigen Patientinnen und Patienten nach proximalen Femurfrakturen. Es wird bei den eingeschlossenen Patientinnen und Patienten eine verbesserte Lebensqualität erzielt, allerdings ohne signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen. Die Kosten des Programmes übersteigen nicht jene, die für ein Qualy in Australien gelten (Milte R et al. 2016 ^📖Milte, R. et al. Cost-effectiveness of individualized nutrition and exercise therapy for rehabilitation following hip fracture. J Rehabil Med. 48. 378-85. 2016. ). Beide Studien zeigen, dass Trainingsprogramme die Lebensqualität verbessern, und sind Beleg dafür, dass für verschiedene strukturierte Interventionen mit dem Ziel der Sturzvermeidung Kosteneffektivität nachgewiesen ist. Hinsichtlich einer Verminderung von Sturzereignissen blieb die Studie von Ghimiere jedoch ohne signifikantes Ergebnis. Hierbei muss die Komplexität des Sturzereignisses (s. auch Kapitel Allgemeine Fraktur- und Osteoporose-Prophylaxe) hervorgehoben werden.

Die Ursachen für Stürze sind extrem vielfältig, von kognitiven Problemen und ZNS/neuronalen Problemen über muskuloskelettale bis hin zur Frailty-Problematik bei hochaltrigen Patientinnen und Patienten (Huberty S et al. 2023 ^📖Huberty S, Freystätter G, Wieczorek M, Dawson-Hughes B, Kanis JA, Rizzoli R, Kressig RW, Vellas B, Da Silva JAP, Armbrecht G, Theiler R, Egli A, Orav EJ, Bischoff-Ferrari HA; DO-HEALTH Research Group. Association Between Multimorbidity and Rate of Falls: A 3-Year 5-Country Prospective Study in Generally Healthy and Active Community-Dwelling Adults Aged ≥70 Years. J Am Med Dir Assoc. 2023 Jan 16: S1525-8610(22)00971-9. doi: 10.1016/j.jamda.2022.12.011. Online ahead of print.). Dementsprechend gibt es hunderte von Studien, die aufgrund der Inhomogenität der untersuchten Population inkonsistente Ergebnisse erbringen. Unverändert beschreibt eine Cochran-Analyse aus 2018 (Hopewell S et al. 2018 ^📖Hopewell, S., Adedire, O., Copsey, B. J., Boniface, G. J., Sherrington, C., Clemson, L., … & Lamb, S. E. (2018). Multifactorial and multiple component interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane database of systematic reviews, OXFORD LoE 1), bestärkt durch einige rezente Studien, dass nur die multifaktorielle und individualisierte strukturierte Intervention effektiv und in der Regel kosteneffektiv ist (Hammouda N et al. 2021 ^📖Hammouda, N., Carpenter, C. R., Hung, W. W., Lesser, A., Nyamu, S., Liu, S., … & GEAR Network. (2021). Moving the needle on fall prevention: a geriatric emergency care applied research (GEAR) network scoping review and consensus statement. Academic Emergency Medicine, 28(11), 1214-1227.). Erfolgreich sind auch sogenannte “home-based” (Bischoff-Ferrari H et al. 2022 ^📖Bischoff-Ferrari HA, Freystätter G, Vellas B, Dawson-Hughes B, Kressig RW, Kanis JA, Willett WC, Manson JE, Rizzoli R, Theiler R, Hofbauer LC, Armbrecht G, da Silva JAP, Blauth M, de Godoi Rezende Costa Molino C, Lang W, Siebert U, Egli A, Orav EJ, Wieczorek M; DO-HEALTH Research Group. Effects of vitamin D, omega-3 fatty acids, and a simple home strength exercise program on fall prevention: the DO-HEALTH randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2022 May 1;115(5):1311-1321. doi: 10.1093/ajcn/nqac022.PMID: 35136915, Gagesch M et al. 2023 ^📖Gagesch M, Wieczorek M, Vellas B, Kressig RW, Rizzoli R, Kanis J, Willett WC, Egli A, Lang W, Orav EJ, Bischoff-Ferrari HA.J Effects of Vitamin D, Omega-3 Fatty Acids and a Home Exercise Program on Prevention of Pre-Frailty in Older Adults: The DO-HEALTH Randomized Clinical Trial. Frailty Aging. 2023;12(1):71-77. doi: 10.14283/jfa.2022.48.) und telemedizinisch unterstützte Programme (Shafizadeh M et al. 2022 ^📖Shafizadeh, M., Parvinpour, S., & Ali, K. (2022). Effect of home-based exercise on falls in community-dwelling older adults: an umbrella review. Sport sciences for health, 1-14., Zhang F et al. 2022 ^📖Zhang F, Wang Z, Su H, Zhao H, Lu W, Zhou W, Zhang H.: Effect of a home-based resistance exercise program in elderly participants with osteoporosis: a randomized controlled trial. Osteoporos Int. 2022 Sep;33(9):1937-1947. doi: 10.1007/s00198-022-06456-1. Epub 2022 Jun 15.PMID: 35704055). Daher ist die personalisierte Intervention zur Sturzprophylaxe zu empfehlen. Weitere Forschung ist dringend erforderlich, hierbei muss auf die individuellen Ursachen der Sturzneigung im Studiendesign besser eingegangen werden. Es wird auf die DVO-Leitlinie „Körperliches Training zur Frakturprophylaxe“ (AWMF Nr. 183-002) verwiesen, die Stellung nimmt zur Wertigkeit bestimmter Interventionen bei der Betreuung von Patientinnen und Patienten mit Osteoporose.

Patientinnen und Patienten, die wegen einer Osteoporose-assoziierten Fraktur stationär behandelt werden, sind im Rahmen einer klar strukturierten Versorgung durch einen Fracture Liaison Service (FLS) besser versorgt als ohne diesen. Für die Versorgung der Patientinnen und Patienten entscheidend ist die Sicherung der Diagnostik und Therapie durch Einbindung in ein FLS, zusätzlich ist die Kosteneffizienz der Osteoporose-Behandlung durch Vermeidung von Folgefrakturen und stationäre Aufenthalte im Verlauf im Sinne der Wirtschaftlichkeit hervorzuheben.

Zwei Metaanalysen aus den vergangenen 5 Jahren liefern hierzu belegende Evidenz. Eine deckt die Jahre 2010-2020 ab (Li N et al. 2020 ^📖Li, N., Hiligsmann, M., Boonen, A., van Oostwaard, M. M., de Bot, R. T. A. L., Wyers, C. E., … & van den Bergh, J. P. (2021). The impact of fracture liaison services on subsequent fractures and mortality: a systematic literature review and meta-analysis. Osteoporosis International, 32(8), 1517-1530. OXFORD LoE 1) und beschreibt die Auswirkungen eines FLS auf nachfolgende Frakturen und/oder Mortalität. Hierbei wurden Studien, in denen FLS mit keinem FLS verglichen wurden, eingeschlossen, insgesamt 955 veröffentlichte Studien, von denen 16 Studien, die die Einschlusskriterien erfüllten, analysiert wurden. Zwölf Studien verglichen die Endpunkte vor FLS und nach FLS-Implementierung, zwei Studien verglichen die Ergebnisse zwischen Krankenhäusern mit und ohne FLS und zwei weitere Studien. Nach Ausschluss von Studien mit sehr hohem Selektionsbias ergab die Metaanalyse von neun Vergleichen (in acht Arbeiten), dass die FLS-Versorgung mit einer signifikant geringeren Wahrscheinlichkeit für nachfolgende Frakturen assoziiert war (Odds Ratio: 0,70, 95 % KI: 0,52–0,93, P=0,01). In Studien mit einer Nachbeobachtungszeit >2 Jahren wurde eine signifikant geringere Wahrscheinlichkeit für nachfolgende Frakturen für die FLS-Behandlung erfasst (Odds Ratio: 0,57, 95 % KI: 0,34–0,94, P=0,03), während in Studien ≤ 2 Jahren kein Unterschied in der Wahrscheinlichkeit nachfolgender Frakturen bestand. Signifikante Unterschiede in der Mortalität wurden nicht festgestellt.

Eine zweite Metaanalyse (Wu C et al. 2018 ^📖Wu, C. H., Tu, S. T., Chang, Y. F., Chan, D. C., Chien, J. T., Lin, C. H., … & Tsai, K. S. (2018). Fracture liaison services improve outcomes of patients with osteoporosis-related fractures: a systematic literature review and meta-analysis. Bone, 111, 92-100. OXFORD LoE 1), die einen Zeitraum von 17 Jahren bis 2017 abdeckte, bestätigte das Ergebnis der zuvor genannten MA, dies bei Einschluss randomisierter, kontrollierter Studien und Beobachtungsstudien von Patientinnen und Patienten im Alter von ≥50 Jahren mit Osteoporose-bedingten Frakturen in Krankenhäusern, Kliniken, Gemeinden oder häuslichen Umgebungen, die im Rahmen eines FLS behandelt wurden. 74 kontrollierte Studien (16 RCTs; 58 Beobachtungsstudien) wurden in die Metaanalyse eingeschlossen. Insgesamt wurden 41 von 58 Beobachtungsstudien und 12 von 16 RCTs als qualitativ hochwertig eingestuft. Im Vergleich zu der Patientengruppe, die die übliche Behandlung erhielt (oder im Kontrollarm), hatte die Patientengruppe, die in einem FLS-Programm betreut wurde, höhere Raten von BMD-Tests (48,0 % vs. 23,5 %) und Behandlungsbeginne (38,0 % vs. 17,2 %) und eine höhere Adhärenz (57,0 % vs. 34,1 %). Die Metaanalyse ergab signifikante FLS-assoziierte Verbesserungen bei allen Endpunkten im Vergleich zu Nicht-FLS-Kontrollen, wobei die BMD-Tests um 24 Prozentpunkte (95 % Konfidenzintervall [KI] 0,18-0,29), 20 Prozentpunkte für die Behandlungsraten (95 % KI 0,16–0,25) und 22 Prozentpunkte für die Adhärenz (95 % KI 0,13-0,31) und das absolute Risiko einer erneuten Fraktur um fünf Prozentpunkte (95 % KI -0,08 bis -0,03) und die Mortalität um drei Prozentpunkte reduziert wurden (95 % KI -0,05 bis -0,01).

Neben dem FLS gibt es verschiedene multimodale Modelle, die i. S. einer strukturellen Versorgung die Versorgung von Frakturpatientinnen und -patienten verbessern. Daten hierzu stammen aus Deutschland von Niedhart C et al. 2013 ^📖Niedhart C, Preising A, Eichhorn C. Signifikante Reduktion von Krankenhauseinweisungen aufgrund Osteoporose-assoziierter Frakturen durch eine intensivierte multimodale Therapie. Ergebnisse der Integrierten Versorgung Osteoporose Nordrhein. Z Orthop Unfall 2013; 151:20-24. Evidenzgrad 2+ SIGN und Eichhorn E et al. 2011 ^📖Eichhorn E, Münscher C, Bartz-Bazanella P, Niedhart C. Intensivierte multimodale Therapie senkt die Zahl der Krankenhauseinweisungen aufgrund osteoporose-assoziierter Frakturen signifikant. Osteologie 2011;20(2):143-148. Evidenzgrad 2+ SIGN, die zeigen konnten, dass die Einbindung in eine multimodale Therapie im Rahmen einer integrierten Versorgung zu einer Senkung der Rate von erneuten Krankenhauseinweisungen aufgrund von Fraktur führt.

FLS-Programme bzw. Einbindung in eine strukturierte Versorgung verbessern die Versorgungssituation von Osteoporose-Patientinnen und -Patienten, das Ziel, Behandlungslücken zu schließen, kann mit der Einbindung von Patientinnen und Patienten in solche Programme erreicht werden.

Diese Erkenntnisse stehen im Einklang mit der bisherigen Empfehlung der Leitlinie (die auf Studiendaten von Yates et al. 2015 beruhen) und führen aufgrund der verbesserten Evidenzlage zu einer Anhebung der Empfehlungsstärke.