5. Spezifische messtechnische Einzelrisikofaktoren

Die Anwendung messtechnischer Verfahren erfordert die Benutzung standardisierter Protokolle zur Bildgebung, zur Bildanalyse und zur Dokumentation des Befundes. Im Allgemeinen werden standardisierte Protokolle von den Herstellern vorgegeben und in den Handbüchern/Gebrauchsanweisungen der jeweiligen Geräte dokumentiert. Weitere Details finden sich ggf. in den folgenden Abschnitten.

5.1.1 Bestimmung des Frakturrisikos

Das relative Frakturrisiko einer BMD-Messung mit DXA für verschiedene Frakturorte ist in mehreren Metanalysen und epidemiologischen Studien bestimmt worden. Die folgende Tabelle fasst diese Daten zusammen. Die Zahlen sind altersadjustierte relativen Risiken (RR) oder Hazard Ratios (HR) pro SD-Abnahme mit dazugehörigen Konfidenzintervallen

Die Metaanalyse prospektiver Kohortenstudien von Marshall et al. ^📖Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ. 1996 May 18;312(7041):1254-9. Evidenzgrad 1 Oxford umfasste eine Beobachtungszeit von 90.000 Personen-Jahren bei einem mittleren Alter von 71 Jahren (Marshall D et al. 1996 ^📖Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ. 1996 May 18;312(7041):1254-9. Evidenzgrad 1 Oxford). Die Metaanalyse von Johnell et al. umfasste 9891 Männer und 29.082 Frauen von 12 prospektiven Kohortenstudien mit 168.366 Personenjahren Beobachtungszeit und einem mittleren Alter von 65 Jahren (Johnell O et al. 2005 ^📖Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, De Laet C, Delmas P, Eisman JA, Fujiwara S, Kroger H, Mellstrom D, Meunier PJ, Melton LJ 3rd, O’neill T, Pols H, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A. Predictive Value of BMD for Hip and Other Fractures. J Bone Miner Res. 2005 Jul;20(7):1185-94. Epub 2005 Mar 7. Evidenzgrad 1 Oxford). Die Analyse von Newitt et al. ^📖Nevitt, M. C., Cummings, S. R., Stone, K. L., Palermo, L., Black, D. M., Bauer, D. C., … & Cauley, J. A. (2005). Risk factors for a first‐incident radiographic vertebral fracture in women≥ 65 years of age: the study of osteoporotic fractures. Journal of Bone and Mineral Research, 20(1), 131-140. Evidenzgrad 2 Oxford umfasste 5822 Frauen aus der SOF Studie (mittleres Alter 72 Jahre) mit einer mittleren Beobachtungszeit von 3.7 Jahren (Cummings et al. 2006 ^📖Cummings SR, Bates D, Black DM. Clinical use of bone densitometry: scientific review. Jama. 2002; 288(15): p. 1889-97. Evidenzgrad 1a Oxford). Die Studie von Cummings et al. ^📖Cummings SR, Bates D, Black DM. Clinical use of bone densitometry: scientific review. Jama. 2002; 288(15): p. 1889-97. Evidenzgrad 1a Oxford basierte auf Daten zweier prospektiver Kohortenstudien und umfasste 5384 Männer aus der MrOs und 7871 Frauen aus der SOF Studie mit einen mittleren Alter von jeweils 73 Jahren und mit einer mittleren Beobachtungszeit von jeweils 4.4 Jahren (v.d. Klift et al. 2007 ^📖Van Der Klift, M., De Laet, C. E., Mccloskey, E. V., Hofman, A., & Pols, H. A. (2002). The incidence of vertebral fractures in men and women: the Rotterdam Study. Journal of bone and mineral research, 17(6), 1051-1056. Evidenzgrad 2 Oxford). Die Analyse der prospektiven Kohortenstudie aus Rotterdam von van der Klift et al. ^📖Van Der Klift, M., De Laet, C. E., Mccloskey, E. V., Hofman, A., & Pols, H. A. (2002). The incidence of vertebral fractures in men and women: the Rotterdam Study. Journal of bone and mineral research, 17(6), 1051-1056. Evidenzgrad 2 Oxford umfasste 1377 Männer (mittleres Alter 65 Jahre) und 1624 Frauen (mittleres Alter 66 Jahre) mit einer mittleren Beobachtungszeit von 6.3 Jahren (Kanis et al. 2007 ^📖Kanis, J. A., Odén, A., Johnell, O., Johansson, H., De Laet, C., Brown, J., … & Yoshimura, N. (2007). The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporosis international, 18(8), 1033-1046.Evidenzgrad 1 Oxford ).

Die Assoziation von Hüftfrakturrisiko und Knochendichte nimmt mit dem Alter ab. Im Alter von 50 Jahren beträgt das relative Hüftfrakturrisiko 3.68 (2.61–5.19) pro BMD SD Abnahme einer DXA Untersuchung am Femurhals. Im Alter von 70 Jahren sinkt dieser Wert auf 2.78 (2.39–3.23) und im Alter von 90 Jahren auf 1.70 (1.50–1.93) (Kanis et al. 2007 ^📖Kanis, J. A., Odén, A., Johnell, O., Johansson, H., De Laet, C., Brown, J., … & Yoshimura, N. (2007). The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporosis international, 18(8), 1033-1046.Evidenzgrad 1 Oxford ). In einer prospektiven dänischen Studie von über 8000 Frauen blieb das Wirbelkörperfrakturrisiko dagegen im Altersbereich von <55 Jahren (RR = 2.1 (1.3–3.3) pro BMD SD Abnahme einer DXA-Untersuchung an der LWS bis 75 Jahre (RR = 2.0 (1.5–2.6) konstant (Bagger Y et al. 2006 ^📖Bagger, Y. Z., Tankó, L. B., Alexandersen, P., Hansen, H. B., Qin, G., & Christiansen, C. (2006). The long-term predictive value of bone mineral density measurements for fracture risk is independent of the site of measurement and the age at diagnosis: results from the Prospective Epidemiological Risk Factors study. Osteoporosis International, 17(3), 471-477.).

Die Frakturvorhersage einer einmaligen DXA-Knochendichtemessung bleibt für einen langen Zeitraum gültig, wird aber mit zunehmendem zeitlichem Abstand schwächer. In der SOF Studie betrug das relative Hüftfrakturrisiko in den ersten 5 Jahren nach einer DXA-Messung am Femurhals pro BMD SD Abnahme 2.6 (2.2-3.0) und nach 20 – 25 Jahren 1.8 (1.4-2.4) (Black MD et al. 2017 ^📖Black MD, Cauley JA. Wagman R, Ensrud K, Fink HA, Hillier TA, Lui LY, Cumming SR, Schousboe JT, Napoli N. The Ability of a Single BMD and Fracture History Assessment to Predict Fracture Over 25 Years in Postmenopausal Women: The Study of Osteoporotic Fractures. JBMR. 2017. Evidenzgrad 2 Oxford).

Empfehlungen zur Anwendung der DXA und LWS und Hüfte als Teil der Basisdiagnostik finden sich in Kapitel 8.

Nach Empfehlungen der Internationalen Gesellschaft für klinische Densitometrie (ISCD 2019) sind in der Diagnostik DXA Messungen an der LWS L1-4 (unter Ausschluss nicht auswertbarer Wirbel, wobei ein T-Score zur diagnostischen Klassifizierung nicht auf Basis eines einzelnen Wirbels erfolgen soll) und an beiden Hüften empfohlen. Der niedrigste T-Score der zwei oder drei Messungen sei zur diagnostischen Klassifizierung zu verwenden. Die Datenlage zur Verwendung des T-Score Mittelwertes aus dem Ergebnis beider Hüftmessungen sei nicht ausreichend.

Die auf 38 placebokontrollierten Multizenterstudien basierende Metaregression (FNIH Bone Quality Project) von Bouxsein et al. (Bouxsein et al. 2019 ^📖Bouxsein, M. L., Eastell, R., Lui, L. Y., Wu, L. A., de Papp, A. E., Grauer, A., … & FNIH Bone Quality Project. (2019). Change in bone density and reduction in fracture risk: a meta‐regression of published trials. Journal of bone and mineral research, 34(4), 632-642.), hat gezeigt, dass eine Knochendichtezunahme im Verlauf einer spezifischen Therapie mit einer Reduktion des Frakturrisikos assoziiert ist. In den Multicenterstudien wurde die Effektivität von 19 verschiedenen Substanzen untersucht.

Eine Knochendichtezunahme war signifikant assoziiert mit einer Reduktion von Wirbelkörperfrakturen (Total Hip BMD: r2 = 0.56; Neck BMD: r2 = 0.54; LWS BMD: r2 = 0.63) und von Hüftfrakturen (Total Hip BMD: r2 = 0.48; Neck BMD: r2 = 0.42). Die Assoziation zwischen einer Knochendichtezunahme an der LWS und der Reduktion von Hüftfrakturen war nicht signifikant. Unter einer Knochendichtezunahme am Femur von 2% (6%) ergäbe sich daraus eine Reduktion von Wirbelkörperfrakturen von 28% (66%) und eine Reduktion von Hüftfrakturen von 16% (40%) (Bouxsein et al. 2019 ^📖Bouxsein, M. L., Eastell, R., Lui, L. Y., Wu, L. A., de Papp, A. E., Grauer, A., … & FNIH Bone Quality Project. (2019). Change in bone density and reduction in fracture risk: a meta‐regression of published trials. Journal of bone and mineral research, 34(4), 632-642.).

In mehreren epidemiologischen Studien war das Ausmaß des Knochendichteverlusts im Verlauf ein Risikofaktor für Frakturen unabhängig von der Ausgangsknochendichte. In den Studien, in denen für die abschließende Knochendichtemessung adjustiert wurde, kam es aber zu einer deutlichen Abschwächung dieses Risikofaktors (Fujiwara S et al. 2003 ^📖Fujiwara S, Kasagi F, Masunari N, Naito K, Suzuki G, Fukunaga M. Fracture prediction from bone mineral density in Japanese men and women. J Bone Miner Res. 2003 Aug;18(8):1547-53. Evidenzgrad 1b Oxford, Naves M et al. 2005 ^📖Naves M, Diaz-Lopez JB, Gomez C, Rodriguez-Rebollar A, Serrano-Arias M, Cannata-Andia JB. Prevalence of osteoporosis in men and determinants of changes in bone mass in a non-selected Spanish population. Osteoporos Int. 2005 Jun;16(6):603-9.Epub 2004Sep 21. Evidenzgard 1b Oxford., Berger C et al. 2009 ^📖Berger C, Langsetmo L, Joseph L, Hanley DA, Davison S, Josse RG, Prior JC, Kreiger N, Tenenhouse A, Goltzman D; the CaMos Research Group. Association Between Change in Bone Mineral Density (BMD) and Fragility Fracture in Women and Men. J Bone Miner Res. 2009 Feb;24(2):361-70. doi: 10.1359/jbmr.081004. Evidenzgrad 2b Oxford, Cawthon PM et al. 2012^📖Wang X, Sanyal A, Cawthon PM, Palermo L, Jekir M, Christensen J, Ensrud KE, Cummings SR, Orwoll E, Black DM; Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Research Group, Keaveny TM. Prediction of new clinical vertebral fractures in elderly men using finite element analysis of CT scans. J Bone Miner Res. 2012; Apr;27(4):808-16. doi: 10.1002/jbmr.1539. Evidenzgrad 2b Oxford, Ahmed LA et al. 2010 ^📖Ahmed LA, Emaus N, Berntsen GK, Bjørnerem A, Fønnebø V, Jørgensen L, Schirmer H, Størmer J, Joakimsen RM. Bone loss and the risk of non-vertebral fractures in women and men: the Tromsø study. Osteoporos Int. 2010 Sep;21(9):1503-11. doi: 10.1007/s00198-009-1102-z. Epub 2009 Nov 21. Evidenzgrad 2b Oxford, Nguyen TV et al. 2005 ^📖Nguyen TV, Center JR, Eisman JA, Femoral Neck Bone Loss Predicts Fracture Risk Independent of Baseline BMD, J Bone Miner Res, 2005 20(7):1195-1201. Evidenzgrad 2b Oxford
).

Im Falle der individuellen Patientin/des individuellen Patienten können Veränderungen der Knochendichte nur dann zur Interpretation benutzt werden, wenn die prozentuale Veränderung größer ist als der sogenannte Least Significant Change (LSC) (Glüer et al. 1999 ^📖Graeff C1, Marin F, Petto H, Kayser O, Reisinger A, Peña J, Zysset P, Glüer CC. High resolution quantitative computed tomography-based assessment of trabecular microstructure and strength estimates by finite-element analysis of the spine, but not DXA, reflects vertebral fracture status in men with glucocorticoid-induced osteoporosis. Bone. 2013; Feb;52(2):568-77. doi: 10.1016/j.bone.2012.10.036. Epub 2012 Nov 10. Evidenzgrad – SIGN).

Der LSC berechnet sich wie folgt:
LSC [%]= 2,7 x %CV

%CV ist der Variationskoeffizient in Prozent, der die Präzision des Messverfahrens angibt. Die Präzision des Messverfahrens ist in Personen über 50 Jahre schlechter als in der jungen Normalbevölkerung. Konkrete Werte des LSC finden sich im Kapitel Diagnostik.

Empfehlungen zur Verlaufskontrolle unter Therapie mit Hilfe einer DXA-Knochendichtemessung an LWS und Hüfte finden sich im Kapitel Präparate.

Empfehlungen zur Verlaufskontrolle ohne Therapie mit Hilfe einer DXA-Knochendichtemessung an LWS und Hüfte finden sich im Kapitel Diagnostik.

Der Trabecular Bone Score (TBS) ist ein quantitativer Textur-Index, mit dem die Inhomogenität der Intensitätswerte von DXA-Bildern der LWS analysiert und parametrisiert wird. TBS ist keine direkte Messung der Knochenmikroarchitektur, korreliert aber in in-vitro Studien mit Parametern wie Anzahl der Trabekel (Tb.N) und Trabekelabstand (Tb.Sp), die die dreidimensionale Trabekelarchitektur charakterisieren. TBS ist ein zusätzlicher Parameter, der optional aus der Analyse von DXA-Scans der LWS bestimmt werden kann. In 7 prospektiven Studien mit insgesamt mehr als 50.000 Männern und Frauen wurden Risikogradienten für Wirbelkörperfrakturen, Hüftfrakturen und “Major Fractures” zwischen 1.2 und 1.6 gefunden (Harvey NC et al. 2015 ^📖Harvey NC, Gluer CC, Binkley N, McCloskey EV, Brandi ML, Cooper C, Kendler D, Lamy O, Laslop A, Camargos BM, Reginster JY, Rizzoli R, and Kanis JA. Trabecular bone score (TBS) as a new complementary approach for osteoporosis evaluation in clinical practice. Bone 2015; 78216-24. Evidenzgrad 1b Oxford, Silva BC et al. 2015 ^📖Silva BC, Broy SB, Boutroy S, Schousboe JT, Shepherd JA, and Leslie WD. Fracture Risk Prediction by Non-BMD DXA Measures: the 2015 ISCD Official Positions Part 2: Trabecular Bone Score. J Clin Densitom 2015; 18(3)309-30. Evidenzgrad 1b Oxford). Nach Adjustierung auf BMD verringerten sich die Risikogradienten um etwa 0.2, blieben aber signifikant (Silva BC et al. 2015 ^📖Silva BC, Broy SB, Boutroy S, Schousboe JT, Shepherd JA, and Leslie WD. Fracture Risk Prediction by Non-BMD DXA Measures: the 2015 ISCD Official Positions Part 2: Trabecular Bone Score. J Clin Densitom 2015; 18(3)309-30. Evidenzgrad 1b Oxford). In einer Metaanalyse (McCloskey EV et al. 2016 ^📖McCloskey EV, Oden A, Harvey NC, Leslie WD, Hans D, Johansson H, Barkmann R, Boutroy S, Brown J, Chapurlat R, Elders PJ, Fujita Y, Gluer CC, Goltzman D, Iki M, Karlsson M, Kindmark A, Kotowicz M, Kurumatani N, Kwok T, Lamy O, Leung J, Lippuner K, Ljunggren O, Lorentzon M, Mellstrom D, Merlijn T, Oei L, Ohlsson C, Pasco JA, Rivadeneira F, Rosengren B, Sornay-Rendu E, Szulc P, Tamaki J, and Kanis JA. A Meta-Analysis of Trabecular Bone Score in Fracture Risk Prediction and Its Relationship to FRAX. J Bone Miner Res 2016; 31(5)940-8. Evidenzgrad 1a Oxford) betrug der mittlere Risikogradient für Männer und Frauen im Alter zwischen 50 und 90 Jahren für Hüftfrakturen 1.4 (1.3-1.6) und für “Major Fractures” 1.4 (1.3- 1.5). Der Risikogradient verringerte sich aber mit dem Alter; so nahm der Risikogradient für Hüftfrakturen von 1.51 im Alter von 50 Jahren auf 1.31 im Alter von 90 Jahren ab.

Der TBS kann optional als Risikofaktor in die Bestimmung des 3-Jahresfrakturrisiko einbezogen werden. Basierend auf den Daten der Metaanalyse (Silva BC et al. 2015 ^📖Silva BC, Broy SB, Boutroy S, Schousboe JT, Shepherd JA, and Leslie WD. Fracture Risk Prediction by Non-BMD DXA Measures: the 2015 ISCD Official Positions Part 2: Trabecular Bone Score. J Clin Densitom 2015; 18(3)309-30. Evidenzgrad 1b Oxford) ist eine Anhebung der Therapieschwelle um +0.5 pro 1.75 Standardabweichungen Abweichung vom alters- und geschlechtsangepassten Normalwert (Z-Score) des TBS gerechtfertigt. Hierfür sollte der TBS Z-Score und nicht nur der absolute Messwert aus den DXA-Befundberichten ersichtlich sein.

Sofern für ein Verfahren der standardisierte Frakturrisikogradient sRR für Wirbelkörper- bzw. Hüftfrakturen bekannt ist, kann auf Basis der in Kapitel 5.5 beschriebenen Tabellen eine Interpretation von messtechnischen Befunden und des damit verbundenen relativen Frakturrisikos erfolgen (s.auch Kapitel Diagnostik). Dazu ist für die jeweilige Messung die Angabe des Z-Scores erforderlich.

Für die QCT der Wirbelsäule und Hüfte werden klinische Ganzkörper CT Geräte benutzt. Der Einsatz der QCT zur Frakturrisikovorhersage und zur Kontrolle der Knochendichte unter Therapie ist Thema mehrerer Reviews sowie der Leitlinien der ISCD (Engelke K et al. 2015 ^📖Engelke K., T. Lang, S Khosla, L. Qin, P. Zysset, W.D. Leslie, J.A. Shepherd, J.T. Schousboe (2015). Clinical Use of Quantitative Computed Tomography (QCT) of the Hip in the Management of Osteoporosis in Adults: The 2015 ISCD Official Positions – Part I. JCD 18: 338-358. Evidenzgrad 1a Oxford, Engelke K et al. 2008 ^📖Engelke K, Adams JE, Armbrecht G, Augat P, Bogado CE, Bouxsein ML, Felsenberg D, Ito M, Prevrhal S, Hans DB, Lewiecki EM. Clinical use of quantitative computed tomography and peripheral quantitative computed tomography in the management of osteoporosis in adults: the 2007 ISCD Official Positions. J Clin Densitom. 2008; Jan-Mar;11(1):123-62. doi: 10.1016/j.jocd.2007.12.010. Evidenzgrad 2a Oxford, Johannesdottir 2018 ^📖Johannesdottir, F., Allaire, B., & Bouxsein, M. L. (2018). Fracture prediction by computed tomography and finite element analysis: current and future perspectives. Current osteoporosis reports, 16(4), 411-422.). Einige aber nicht alle Hersteller von CT-Geräten bieten analog zur DXA standardisierte CT Aufnahme- und Auswertprotokolle an, die für eine Bestimmung der Knochendichte strikt befolgt werden müssen.

Wie im Kapitel Diagnostik dargestellt, soll in der klinischen Routine das DXA-Verfahren eingesetzt werden.

QCT-Messungen an den Wirbelkörpern könnten bezüglich einer vertebralen Frakturrisikovorhersage der DXA-Methode überlegen sein (Wang X et al. 2012 ^📖Wang X, Sanyal A, Cawthon PM, PalermoL, Jekir M, Christensen J, Ensrud KE, Cummings SR, Orwoll E, Black DM, Keaveny TM. Prediction of new clinical fractures in elderly men using finite element analysis of CT scans. J Bone Miner Res 2012, 27 (4), 808-816.). In einer Fall-Kohortenanalyse von 306 Männern der MrOS Studie variierte der Risikogradient allerdings abhängig von der Adjustierungsmethode erheblich (zwischen 5.7 und 9.9 pro Standardabweichung), während er für DXA-Messungen an den Wirbelkörpern recht konstant um 3.2 bis 3.4 lag. Dieser DXA-Wert ist allerdings erheblich höher als typische Literaturwerte von 1.9. QCT-Frakturrisikovorhersagedaten mit anderen Risikogradienten (1.8 für Frauen bzw. 1.5 für Männer) wurden ohne direkten Vergleich mit DXA in einer weiteren Studie berichtet (Kopperdahl DL1 et al. 2013 ^📖Kopperdahl DL1, Aspelund T, Hoffmann PF, Sigurdsson S, Siggeirsdottir K, Harris TB, Gudnason V, Keaveny TM. Assessment of incident spine and hip fractures in women and men using finite element analysis of CT scans. J Bone Miner Res 2014; Mar;29(3):570-80, manuscript online August 16, 2013. Evidenzgrad 1b Oxford). Es fehlen somit konsistente prospektive Studien und vor allem standardisierte Referenzdaten, die für eine Routineanwendung der Methode erforderlich wären. Ein stark erniedrigter BMD-Wert (trabekulär L1-3 < 80 mg/ml) aus einer bereits vorliegenden QCT-Messung soll aber bei der Abschätzung des Frakturrisikos berücksichtigt werden (Felsenberg D et al. 1999 ^📖Felsenberg, D. and Gowin, W., [Bone densitometry by dual energy methods]. Radiologe. 39 (1999) 186 – 193.). Für die Routineanwendung in der Osteoporosediagnostik soll die DXA-Messung verwendet werden.

Für QCT-Messungen am proximalen Femur gibt es Daten zur Hüftfrakturrisikoabschätzung (Black DM et al. 2008 ^📖Black DM, Bouxsein ML, Marshall LM, Cummings SR, Lang TF, Cauley JA, Ensrud KE, Nielson CM, Orwoll ES; Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Research Group. Proximal femoral structure and the prediction of hip fracture in men: a large prospective study using QCT. J Bone Miner Res. 2008; Aug;23(8):1326-33. doi: 10.1359/jbmr.080316. Evidenzgrad 1b Oxford, Johannesdottir F et al. 2011 ^📖Johannesdottir F, Poole KE, Reeve J, Siggeirsdottir K, Aspelund T, Mogensen B, Jonsson BY, Sigurdsson S, Harris TB, Gudnason VG, Sigurdsson G. Distribution of cortical bone in the femoral neck and hip fracture: a prospective case-control analysis of 143 incident hip fractures; the AGES-REYKJAVIK Study. Bone, 2011 48(6): 1268-1276. Evidenzgrad 1b Oxford) bei Männern und Frauen aus zwei retrospektiven Fall-Kohorten-Analysen mit Risikogradienten von 3.6 (95 KI: 2.3- 5.4) für ältere Männer (Black DM et al. 2008 ^📖Black DM, Bouxsein ML, Marshall LM, Cummings SR, Lang TF, Cauley JA, Ensrud KE, Nielson CM, Orwoll ES; Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Research Group. Proximal femoral structure and the prediction of hip fracture in men: a large prospective study using QCT. J Bone Miner Res. 2008; Aug;23(8):1326-33. doi: 10.1359/jbmr.080316. Evidenzgrad 1b Oxford) und 1.9 (95 KI: 1.4-2.6) (Johannesdottir F et al. 2011 ^📖Johannesdottir F, Poole KE, Reeve J, Siggeirsdottir K, Aspelund T, Mogensen B, Jonsson BY, Sigurdsson S, Harris TB, Gudnason VG, Sigurdsson G. Distribution of cortical bone in the femoral neck and hip fracture: a prospective case-control analysis of 143 incident hip fractures; the AGES-REYKJAVIK Study. Bone, 2011 48(6): 1268-1276. Evidenzgrad 1b Oxford) für postmenopausale Frauen. In der Analyse der MrOs Studie (Black DM et al. 2008 ^📖Black DM, Bouxsein ML, Marshall LM, Cummings SR, Lang TF, Cauley JA, Ensrud KE, Nielson CM, Orwoll ES; Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Research Group. Proximal femoral structure and the prediction of hip fracture in men: a large prospective study using QCT. J Bone Miner Res. 2008; Aug;23(8):1326-33. doi: 10.1359/jbmr.080316. Evidenzgrad 1b Oxford) wies allerdings auch die DXA-Messung einen sehr hohen Risikogradienten von 4.1 (95 KI: 2.7- 6.4) auf. In der Ages-Reykjavik Studie (Johannesdottir F et al. 2011 ^📖Johannesdottir F, Poole KE, Reeve J, Siggeirsdottir K, Aspelund T, Mogensen B, Jonsson BY, Sigurdsson S, Harris TB, Gudnason VG, Sigurdsson G. Distribution of cortical bone in the femoral neck and hip fracture: a prospective case-control analysis of 143 incident hip fractures; the AGES-REYKJAVIK Study. Bone, 2011 48(6): 1268-1276. Evidenzgrad 1b Oxford) war der Risikogradient für DXA der Hüfte 1.6 (95 KI: 1.4- 2.5) ebenfalls vergleichbar mit dem für QCT. Es ist davon auszugehen, dass der QCT-Risikogradient aus der Messung an der Hüfte für das Risiko von Hüftfrakturen vergleichbar mit dem entsprechenden Risikogradienten der DXA ist, der nach den meisten prospektiven Studien bei ungefähr 2.6 liegt. Das wird durch Empfehlungen der “International Society on Clinical Densitometry (ISCD)” (Engelke K et al. 2015 ^📖Engelke, K., Lang, T., Khosla, S., Qin, L., Zysset, P., Leslie, W. D., … & Shousboe, J. T. (2015). Clinical use of quantitative computed tomography–based advanced techniques in the management of osteoporosis in adults: the 2015 ISCD official positions—part III. Journal of clinical densitometry, 18(3), 393-407.) bestätigt, die nach Auswertung weiterer Querschnittsstudien zusammenfasst, dass mit der QCT-Messung der trabekulären BMD das Hüftfrakturrisiko genauso gut bestimmt werden kann, wie mit der DXA-Messung am Gesamtfemur. Risikogradienten für integrale und kortikale BMD-Messungen mit QCT an der Hüfte waren etwas geringer.

Aus QCT-Messungen an der Hüfte können mit Hilfe des sogenannten “CTXA (Computed Tomography X-Ray Absorptiometry)” Verfahrens projektive Bilder berechnet werden. Bei entsprechender Normierung (Khoo BC et al. 2009 ^📖Khoo BC, Brown K, Cann C, Zhu K, Henzell S, Low V, Gustafsson S, Price RI, Prince L. Comparison of QCT-derived and DXA-derived areal bone mineral density and T scores. Osteoporos Int. 2009; Sep;20(9):1539-45. doi: 10.1007/s00198-008-0820-y. Epub 2008 Dec 24. Evidenzgrad 2b für Vergleich DXA versus CTXA.) können daraus DXA-äquivalente Knochenflächendichtewerte von Femurhals und Gesamtfemur und daraus abgeleitete T-Scores ermittelt werden. Mit der CTXA-Software von Mindways® können bei Verwendung von “NHANES III” als Referenzdaten damit T-Scores berechnet werden, wobei die entsprechenden DXA T-Scores mit einem Root Mean Square (RMS) Fehler von 0.4 T-Scores für den Femurhals und 0.36 T-Scores für Gesamtfemurkorrelieren (Khoo BC et al. 2009 ^📖Khoo BC, Brown K, Cann C, Zhu K, Henzell S, Low V, Gustafsson S, Price RI, Prince L. Comparison of QCT-derived and DXA-derived areal bone mineral density and T scores. Osteoporos Int. 2009; Sep;20(9):1539-45. doi: 10.1007/s00198-008-0820-y. Epub 2008 Dec 24. Evidenzgrad 2b für Vergleich DXA versus CTXA., Pickhardt PJ et al. 2015 ^📖Pickhardt PJ, Bodeen G, Brett A, Brown JK, Binkley N. Comparison of femoral neck BMD evaluation obtained using Lunar DXA and QCT with asynchronous calibration from CT colonography. J Clin Densitom. 2015; 18(1):5-12. Evidenzgrad 2b für Vergleich DXA versus CTXA.). Damit können also bei vorliegenden CTXA-Ergebnissen die DXA Hüft T-Scores im Rahmen dieses Restfehlers abgeschätzt werden. CTXA BMD Ergebnisse des Schenkelhalses können im FRAX-Risikorechner alternativ zu DXA BMD Ergebnisse des Schenkelhalses verwendet werden (Brett 2015 ^📖Brett 2015 JOrthopTrauma, Cawthon PM, Ewing SK, Mackey DC, Fink HA, Cummings SR, Ensrud KE, Stefanick ML, Bauer DC, Cauley JA, Orwoll ES; Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Research Group. Change in hip bone mineral density and risk of subsequent fractures in older men. J Bone Miner Res. 2012 Oct;27(10):2179-88. doi: 10.1002/jbmr.1671.Evidenzgrad 2 Oxford).

Die Strahlenexposition von QCT-Aufnahmen an der Hüfte ist allerdings mit 2,5-3 mSv (Engelke K et al. 2015 ^📖Engelke, K., Lang, T., Khosla, S., Qin, L., Zysset, P., Leslie, W. D., … & Shousboe, J. T. (2015). Clinical use of quantitative computed tomography–based advanced techniques in the management of osteoporosis in adults: the 2015 ISCD official positions—part III. Journal of clinical densitometry, 18(3), 393-407.) deutlich höher als bei der DXA-Messung (Damilakis J et al. 2010 ^📖Damilakis J, Adams JE, Guglielmi G, Link TM. Radiation exposure in X-ray-based imaging techniques used in osteoporosis. Eur Radiol. 2010; Nov;20(11):2707-14. doi: 10.1007/s00330-010- 1845-0. Epub 2010 Jun 18. Evidenzgrad 2a Oxford). Da ein Mehrwert von CTXA gegenüber DXA bisher nicht nachgewiesen wurde, kann die Durchführung einer QCT-Messung an der Hüfte spezifisch zum Zwecke der Erstellung einer CTXA-Analyse anstelle einer DXA-Aufnahme nicht empfohlen werden.

Wurde andererseits eine QCT-Messung unabhängig von einer Indikation für eine Osteoporosediagnostik durchgeführt, z.B. im Rahmen einer Kolonographie oder eines Abdomen CT, so könnten dabei gewonnene CTXA-Werte im oben angegebenen Sinne interpretiert werden.

Ob die Verwendung von Kontrastmitteln die CTXA-Ergebnisse beeinflusst, kann nicht beurteilt werden, da entsprechende Studien bisher nur Ergebnisse für QCT-Variablen, nicht aber für CTXA, liefern.

In mehreren Studien wurde gezeigt, dass unter medikamentöser Osteoporose-Therapie die Veränderung der Knochendichte an LWS und Hüfte mit QCT genauso gut oder sensitiver als mit DXA bestimmt werden kann (Engelke K et al. 2015 ^📖Engelke, K., Lang, T., Khosla, S., Qin, L., Zysset, P., Leslie, W. D., … & Shousboe, J. T. (2015). Clinical use of quantitative computed tomography–based advanced techniques in the management of osteoporosis in adults: the 2015 ISCD official positions—part III. Journal of clinical densitometry, 18(3), 393-407., Engelke K et al. 2008 ^📖Engelke K, Adams JE, Armbrecht G, Augat P, Bogado CE, Bouxsein ML, Felsenberg D, Ito M, Prevrhal S, Hans DB, Lewiecki EM. Clinical use of quantitative computed tomography and peripheral quantitative computed tomography in the management of osteoporosis in adults: the 2007 ISCD Official Positions. J Clin Densitom. 2008; Jan-Mar;11(1):123-62. doi: 10.1016/j.jocd.2007.12.010. Evidenzgrad 2a Oxford). Aufgrund der besseren Standardisierung soll in der klinischen Routine allerdings das DXA-Verfahren benutzt werden.

Im Osteoporose-Bereich beschreibt Opportunistic Screening ein Konglomerat von Methoden, um CT-Datensätze aus der klinischen Routine sowohl zur automatischen Detektion von Wirbelkörperfrakturen als auch zur Frakturrisikoabschätzung zu nutzen (Engelke 2015 ^📖Engelke, K., Lang, T., Khosla, S., Qin, L., Zysset, P., Leslie, W. D., … & Shousboe, J. T. (2015). Clinical use of quantitative computed tomography–based advanced techniques in the management of osteoporosis in adults: the 2015 ISCD official positions—part III. Journal of clinical densitometry, 18(3), 393-407.). Da in diesen CT-Aufnahmen, anders als bei der klassischen QCT, kein Kalibrierphantom benutzt wird, werden entweder unkalibrierte Hounsfield-Einheiten direkt zur Abschätzung des Frakturrisikos benutzt (Gausden 2017 ^📖Gausden, E. B., Nwachukwu, B. U., Schreiber, J. J., Lorich, D. G., & Lane, J. M. (2017). Opportunistic use of CT imaging for osteoporosis screening and bone density assessment: a qualitative systematic review. Jbjs, 99(18), 1580-1590.) oder BMD wird mit alternativen Kalibriermethoden berechnet. Diese Verfahren sind aber wegen fehlender Validierung und Standardisierung bisher nicht für die klinische Anwendung geeignet.

Periphere Messungen an Radius und Tibia können mit dezidierten CT-Scannern (pQCT: peripheral QCT) durchgeführt werden. Für periphere Messungen am Radius sind auch die meisten DXA-Geräte geeignet, sofern diese mit einer entsprechenden Software ausgestattet sind. Zusätzlich erlauben hochauflösende pQCT-Spezialgeräte (HR-pQCT: High Resolution peripheral QCT) die Quantifizierung von Parametern der trabekulären und kortikalen Struktur an distalem Radius und Tibia.

Wie schon in der Langfassung der DVO-Leitlinien zur Osteoporose 2014 und 2017 beschrieben, erlaubt die pQCT als Einzelschichtmessung am distalen Radius eine Frakturrisikovorhersage am proximalen Femur. Die aus vier Querschnittsstudien gemittelte Odds Ratio für die Messung der Knochendichte der Spongiosa beträgt 1,9 (Augat P et al. 1998 ^📖Augat P, Fan B, Lane NE, Lang TF, LeHir P, Lu Y, Uffmann M, Genant HK. Assessment of bone mineral at appendicular sites in females with fractures of the proximal femur. Bone. 1998;Apr;22(4):395-402. Evidenzgrad 3b Oxford, Formica CA et al. 1998 ^📖Formica CA1, Nieves JW, Cosman F, Garrett P, Lindsay R. Comparative assessment of bone mineral measurements using dual X-ray absorptiometry and peripheral quantitative computed tomography. Osteoporos Int. 1998; 8(5):460-7. Evidenzgrad 3b Oxford, Majumdar S et al. 1999 ^📖Majumdar S1, Link TM, Augat P, Lin JC, Newitt D, Lane NE, Genant HK. Trabecular bone architecture in the distal radius using magnetic resonance imaging in subjects with fractures of the proximal femur. Magnetic Resonance Science Center and Osteoporosis and Arthritis Research Group. Osteoporos Int. 1999; 10(3):231-9. Evidenzgrad 3b Oxford, Clowes JA et al. 2005 ^📖Clowes JA, Eastell R, Peel NF. The discriminative ability of peripheral and axial bone measurements to identify proximal femoral, vertebral, distal forearm and proximal humeral fractures: a case control study. Osteoporos Int. 2005; 16(12):1794-1802. Evidenzgrad 3b Oxford). Für nicht-vertebrale Frakturen gibt es eine prospektive Studie. Bei Männern konnte deren Inzidenz mit 18 von 21 angebotenen Variablen mit Risikogradienten zwischen 1,4 und 2,2 pro Standardabweichung gezeigt werden, im Vergleich zu einem Wert von 2,3 für DXA am Schenkelhals. Der beste Index an Radius (33 % Messort) und Tibia (4 % Messort) war der Strength-Strain-Index mit Risikogradienten von 2,2 bzw. 2,0 (Sheu Y et al. 2011 ^📖Sheu Y1, Zmuda JM, Boudreau RM, Petit MA, Ensrud KE, Bauer DC, Gordon CL, Orwoll ES, Cauley JA; Osteoporotic Fractures in Men MrOS Research Group. Bone strength measured by peripheral quantitative computed tomography and the risk of nonvertebral fractures: the osteoporotic fractures in men (MrOS) study. J Bone Miner Res. 2011; Jan;26(1):63-71. doi: 10.1002/jbmr.172. Evidenzgrad 1b Oxford). Zur vertebralen Frakturrisikovorhersage ist die Einzelschicht pQCT nicht geeignet.

Für HR-pQCT (XtremeCT der ersten Generation) wurde in einer prospektiven, multizentrischen Kohortenstudie (Samelson et al. 2019 ^📖Samelson, E. J., Broe, K. E., Xu, H., Yang, L., Boyd, S., Biver, E., … & Bouxsein, M. L. (2019). Cortical and trabecular bone microarchitecture as an independent predictor of incident fracture risk in older women and men in the Bone Microarchitecture International Consortium (BoMIC): a prospective study. The lancet Diabetes & endocrinology, 7(1), 34-43.) das inzidente Frakturrisiko untersucht. In einem mittleren Zeitraum von 4,6 Jahren kam es bei insgesamt 7.254 Studienteilnehmerinnen und -teilnehmern zu 765 Frakturen von Radius, Wirbelkörper, Hüfte, Humerus und anderen Lokalisationen. Nach Adjustierung auf Alter, Geschlecht, Körpergröße und Kohorte zeigten Parameter der Knochendichte, der Knochenstruktur und auch die der kortikalen Morphologie eine signifikante Vorhersagekraft für inzidente Frakturen, allerdings wurde nicht nach Frakturtyp differenziert. Hazard Ratios waren mit bis zu 1,75 pro SD-Änderung für Knochendichteparameter und Parameter der kortikalen Architektur am höchsten. Die übrigen Parameter erzielten HRs zwischen 1,12 und 1,58. Nach Adjustierung auf DXA BMD des ultradistalen Radius blieben nur Tb.BMD (HR = 1,26 (95 KI: 1,09-1,46)) und Tb.N (HR = 1,18 (95 KI: 1,04-1,33)) als signifikante Prädiktoren inzidenter Frakturen übrig.

In einer weiteren aktuellen systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse wurde die Vorhersagekraft von HR-pQCT-Parametern für Fragilitätsfrakturen und separat für MOF untersucht (Cheung 2021 ^📖Cheung, Best Performance Parameters of HR-pQCT to Predict Fragility Fracture: Systematic Review and Meta-Analysis Journal of Bone and Mineral Research 2021.). Separate Risikogradienten für Wirbelkörper und Hüftfrakturen wurden nicht berichtet. Für MOF RR per SD waren u.a.: trabekuläre BMD Radius: RR = 2,24, 95 % CI = 1,95-2,57, kortikale BMD Radius oder Tibia: RR = 1,65, 95 % CI = 1,46-1,86, kortikale Dicke Radius: RR = 1,77, 95 % CI = 1,55-2,00, Tb.N Radius: RR = 1,77, 95 % CI = 1,55-2,00.

Für das HR-pQCT Verfahren liegen Daten zu spezifischen Risikogradienten für Wirbelkörper und Hüftfrakturen nur aus wenigen Querschnittsstudien vor. In einer schwedischen Registerstudie von Johansson (Johansson 2018 ^📖Johansson, L., Sundh, D., Zoulakis, M., Rudäng, R., Darelid, A., Brisby, H., … & Lorentzon, M. (2018). The prevalence of vertebral fractures is associated with reduced hip bone density and inferior peripheral appendicular volumetric bone density and structure in older women. Journal of Bone and Mineral Research, 33(2), 250-260.) mit 1.027 Frauen, davon 277 mit prävalenter Wirbelkörperfraktur, waren Strukturparameter (BV/TV, Tb.N und kortikale Fläche) nur mit starker Fraktur (Genant Grad 3) signifikant assoziiert. ORs für Strukturparameter (<1,6) waren niedriger als für BMD (<1,8). In einer kleineren Studie von Melton (Melton LJ 3rd1 2007 ^📖Melton LJ 3rd1, Riggs BL, Keaveny TM, Achenbach SJ, Hoffmann PF, Camp JJ, Rouleau PA, Bouxsein ML, Amin S, Atkinson EJ, Robb RA, Khosla S. Structural determinants of vertebral fracture risk. J Bone Miner Res. 2007; Dec;22(12):1885-92. Evidenzgrad 3b Oxford) war bis auf BV/TV kein Strukturparameter signifikant mit Wirbelkörperdeformitäten assoziiert.

In einer chinesischen Studie von Sundh (Sundh D et al. 2020 ^📖Sundh, D., A. G. Nilsson, M. Nilsson, L. Johansson, D. Mellström & M. Lorentzon. Increased cortical porosity in women with hip fracture. J Inter Med 2017; 281: 496–506) mit 407 Frauen, davon 41 mit prävalenter Hüftfraktur, waren kortikale Dichte und Porosität unabhängig mit dem Risiko für Hüftfrakturen assoziiert. Alters- und DXA Schenkelhals BMD adjustierte Odds Ratios waren: kortikale Porosität: 2,61 (95 % CI 1,77-3,85) und kortikale BMD OR=2,08 (95 % CI 1,36-3,18) des ultradistalen sowie kortikale Porosität des distalen Radius -1,57 (95 % CI 1,12-2,20). Altersadjustierte Odds Ratios für DXA total hip waren 3,53 (95 % CI 2,07-6,02) und für Schenkelhals 2,66 (95 % CI 1,58-4,48).

Trotz der vielversprechenden Ergebnisse für die HR-pQCT ist neben der geringen Anzahl der verfügbaren Geräte (weniger als 100 weltweit) der Mangel an Referenzdaten anzumerken. Weiterhin ist insbesondere das Fehlen einer Kreuzkalibrierung der Geräte erster und zweiter Generation problematisch. In diesem Zusammenhang sei auf die kürzlich veröffentlichten Guidelines zur Standardisierung der HR-pQCT in Bezug auf Durchführung, Terminologie und Befunderstellung hingewiesen (Whittier DE et al. 2020 ^📖Whittier, D. E., Boyd, S. K., Burghardt, A. J., Paccou, J., Ghasem-Zadeh, A., Chapurlat, R., Engelke, K. Bouxsein, M. L. Guidelines for the assessment of bone density and microarchitecture in vivo using high-resolution peripheral quantitative computed tomography.OI Vol 31 (2020) 1607-1627.).  Zusammenfassend kann keine abschließende Empfehlung über die Wertigkeit der Mikrostrukturparameter zur Prädiktion von Wirbelkörper- oder Hüftfrakturen gegeben werden. Weitere prospektive Studien, Standardisierung und Referenzdaten sind für einen klinischen Routineeinsatz erforderlich.

Mit modernen klinischen Ganzkörper-CT-Geräten können hochauflösende Untersuchungen auch an der Wirbelsäule gemacht werden (HR-QCT). Für HR-QCT der Wirbelsäule wurde in einer Querschnittsanalyse zur Frakturdiskriminierung eine der QCT und DXA mindestens ebenbürtige Diskriminierung von vertebralen Frakturen gezeigt (Graeff C et al. 2013 ^📖Graeff C1, Marin F, Petto H, Kayser O, Reisinger A, Peña J, Zysset P, Glüer CC. High resolution quantitative computed tomography-based assessment of trabecular microstructure and strength estimates by finite-element analysis of the spine, but not DXA, reflects vertebral fracture status in men with glucocorticoid-induced osteoporosis. Bone. 2013; Feb;52(2):568-77. doi: 10.1016/j.bone.2012.10.036. Epub 2012 Nov 10. Evidenzgrad – SIGN).

Das relative Frakturrisiko einer BMD-Messung mit DXA am Unterarm ist in der Metanalyse von Marshall (Marshall D et al. 1996 ^📖Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ. 1996 May 18;312(7041):1254-9. Evidenzgrad 1 Oxford) und der SOF-Studie (Nevitt 2005 ^📖Nevitt, M. C., Cummings, S. R., Stone, K. L., Palermo, L., Black, D. M., Bauer, D. C., … & Cauley, J. A. (2005). Risk factors for a first‐incident radiographic vertebral fracture in women≥ 65 years of age: the study of osteoporotic fractures. Journal of Bone and Mineral Research, 20(1), 131-140. Evidenzgrad 2 Oxford) bestimmt worden. Die folgende Tabelle fasst diese Daten zusammen. Die Zahlen sind altersadjustierte relative Risiken (RR) oder Hazard Ratios (HR) pro SD-Abnahme mit dazugehörigen Konfidenzintervallen.

Die Definitionen der Auswerteregionen, distaler und proximaler Radius, unterscheiden sich zwischen den Herstellern und die Referenzdaten sind ebenfalls nicht standardisiert.

Die Vorhersage des Hüftfrakturrisikos einer einmaligen Knochendichtemessung am Radius bleibt für einen langen Zeitraum gültig, wird aber, wie eine DXA-Messung am Femurhals, mit zunehmendem zeitlichem Abstand schwächer. In einer kleineren dänischen Studie von Düppe betrug das relative Hüftfrakturrisiko 15 Jahre nach einer SPA-Messung am distalen Radius, einer Methode, die allerdings nicht mehr verwendet wird, pro BMD SD Abnahme 1,7 (ns) und nach 25 Jahren 1,5 (1,0-2,3). Das relative Wirbelkörperfrakturrisiko betrug 1,5 (ns) nach 5, 1,7 (1,1-2,7) nach 15 und 1,6 (1,1-2,3) nach 25 Jahren (Düppe 1997 ^📖Düppe, H., Gärdsell, P., Nilsson, B., & Johnell, O. (1997). A single bone density measurement can predict fractures over 25 years. Calcified tissue international, 60(2), 171-174.).

In drei unterschiedlichen klinischen Situationen wird in Übereinstimmung mit den Richtlinien der Internationalen Gesellschaft für klinische Densitometrie eine DXA-Messung am Unterarm empfohlen (Bilezikian JP et al. 2009 ^📖Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT, Jr, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Summary statement from the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:335–339., Shuhart CR et al. 2019 ^📖Shuhart, Christopher R., et al. “Executive summary of the 2019 ISCD position development conference on monitoring treatment, DXA cross-calibration and least significant change, spinal cord injury, peri-prosthetic and orthopedic bone health, transgender medicine, and pediatrics.” Journal of Clinical Densitometry 22.4 (2019): 453-471.):

1. wenn Hüfte und Wirbelsäule nicht messbar oder auswertbar sind,
2. bei primärem Hyperparathyreoidismus und
3. bei extrem übergewichtigen Patientinnen und Patienten, bei denen das Gewicht über der zugelassenen Gewichtsbelastung des DXA-Gerätes liegt.

Der Primäre Hyperparathyreoidismus führt zu einer niedrigen kortikalen Knochendichte, die insbesondere mittels DXA am distalen Unterarm bestimmt werden kann. Die Knochendichteminderung am Unterarm ist zur Beurteilung des Ausmaßes der Skelettbeteiligung und Operationsnotwendigkeit bei den Patientinnen und Patienten, die allein aufgrund der Knochendichte die Voraussetzungen für eine Operation erfüllen, wichtig.

Zur Berechnung des Frakturrisikos kann der T-Score der Unterarmmessung nicht verwendet werden. Aufgrund der geringen Sensitivität sind Verlaufskontrollen mit DXA am Unterarm insbesondere unter medikamentöser Therapie nicht zu empfehlen.

Quantitative Ultraschall (QUS) Verfahren erlauben eine Abschätzung des Frakturrisikos. Ähnlich der DXA-Knochendichte sind QUS-Variablen kontinuierlich skaliert und ihr Zusammenhang mit dem Frakturrisiko ist exponentiell. (Glüer CC et al. 2004 ^📖Gluer CC, Eastell R, Reid DM, Felsenberg D, Roux C, Barkmann R, Timm W, Blenk T, Armbrecht G, Stewart A, Clowes J, Thomasius FE, Kolta S. Association of Five Quantitative Ultrasound Devices and Bone Densitometry With Osteoporotic Vertebral Fractures in a Population-Based Sample: The OPUS Study. J Bone Miner Res. 2004 May;19(5):782-93. Evidenzgrad 1b Oxford, Gonnelli S et al. 2004 ^📖Gonnelli, S., Cepollaro, C., Gennari, L., Montagnani, A., Caffarelli, C., Merlotti, D., … & Nuti, R. (2005). Quantitative ultrasound and dual-energy X-ray absorptiometry in the prediction of fragility fracture in men. Osteoporosis international, 16(8), 963-968. Evidenzgrad 3b Oxford., Miller PD et al. 2002 ^📖Mille 245 r PD, Siris ES, Barrett-Connor E, Faulkner KG, Wehren LE, Abbott TA, Chen Y-T, Berger ML, Santora AC, Sherwood LM. Prediction of fracture risk in postmenopausal white women with peripheral bone densitometry: evidence from the National Osteoporosis Risk Assessment. J Bone Miner Res 200217:2222-2230, 2002. Evidenzgrad 1b Oxford, Martin F et al. 2006 ^📖Marin F, Gonzalez-Macias J, Diez-Perez A, Palma S, Delgado-Rodriguez M. Relationship between bone quantitative ultrasound and fractures: a meta-analysis. J Bone Miner Res. 2006 Jul;21(7):1126-35. Evidenzgrad 1a Oxford, Moayyeri A et al. 2009 ^📖Moayyeri A, Kaptoge S, Dalzell N, Bingham S, Luben RN, Wareham NJ, Reeve J, Khaw KT. Is QUS or DXA Better for Predicting The 10-year Absolute Risk of Fracture? J Bone Miner Res. 2009 Jul;24(7):1319-25. doi: 10.1359/jbmr.090212. Evidenzgrad 1b, Oxford, Chan MY et al. 2012 ^📖Chan MY, Nguyen ND, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Quantitative ultrasound and fracture risk prediction in non-osteoporotic men and women as defined by WHO criteria. Osteoporos Int. 2013 Mar;24(3):1015-22. doi: 10.1007/s00198-012-2001-2. Epub 2012 Aug 10. Evidenzgrad 1b, Oxford, Dobnig H et al. 2007 ^📖Dobnig H, Piswanger-Sölkner JC, Obermayer-Pietsch B, Tiran A, Strele A, Maier E, Maritschnegg P, Riedmüller G, Brueck C, Fahrleitner-Pammer A. Hip and nonvertebral fracture prediction in nursing home patients: role of bone ultrasound and bone marker measurements. J Clin Endocrinol Metab. 2007; May;92(5):1678-86. Epub 2007 Feb 20. Evidenzgrad 1b Oxford) Es gibt unterschiedliche QUS-Verfahren und -Variablen, die die Frakturrisikovorhersage unterschiedlich gut gestatten und die unterschiedlich gut untersucht sind. In einer Metaanalyse aus 18 Studien mit 55.164 Frauen und 5 Studien mit 13.742 Männern fand sich ein Frakturrisikogradient (relatives Frakturrisiko pro Standardabweichung) für BUA von 1,4 (95 % KI 1,25-1,57) für alle Frakturen, 1,69 (95 % KI 1,43-2,00) für Hüftfrakturen und 1,8 (95 % KI 1,42-2,28) für vertebrale Frakturen. Der Risikogradient von SOS war 1,46 (95 % KI 1,33-1,60) für alle Frakturen, 1,96 (95 % KI 1,64-2,34) für Hüftfrakturen und 2,6 (95 % KI 1,81-3,73) für vertebrale Frakturen. Die Frakturprädiktion war bei älteren Männern und Frauen ähnlich (Moayyeri A et al. 2012 ^📖A. Moayyeri A, Adams J. E,. Adler R. A,. Krieg ,& M.-A,. D. Hans D, J. Compston J, Lewiecki.E. M.. Quantitative ultrasound of the heel and fracture risk assessment: an updated meta-analysis.Osteoporos Int (2012) 23:143–153. Evidenzgrad 1a, Oxford).

Diese Daten wurden in einer neueren Metanalyse aus 9 prospektiven Studien mit 46.124 Männern und Frauen (davon 31 % Männer) bestätigt. Frakturrisikogradienten (Hazard Ratio pro Standardabweichung) für BUA waren 1,45 (95 % KI 1,40-1,51) für osteoporotische Frakturen, 1,69 (95 % KI 1,56-1,82) für Hüftfrakturen und 1,40 (95 % KI 1,26-1,55) für vertebrale Frakturen. Frakturrisikogradienten (Hazard Ratio pro Standardabweichung) für SOS waren 1,42 (95 % KI 1,36-1,47) für osteoporotische Frakturen. 1,60 (95 % KI 1,48-1,72) für Hüftfrakturen und 1,41 (95 % KI 1,31-1,51) für vertebrale Frakturen. Es gab keinen Unterschied in der Frakturprädiktion bei Männern und Frauen über den Altersbereich von 20 bis 100 Jahre (McCloskey EV et al. 2015 ^📖McCloskey EV, Kanis JA, Oden A, Harvey NC, Bauer D, Gonzalez-Macias J, Hans D, Kaptoge S, Krieg MA, Kwok T, Marin F, Moayyeri A, Orwoll E, Glusmall IO, Russianr C, Johansson H. Predictive ability of heel quantitative ultrasound for incident fractures: an individual-level meta- analysis. Osteoporos Int (2015) 26:1979–1987. Evidenzgrad 1a, Oxford).

Der Risikogradient nahm mit zunehmendem Abstand von der Messung ab und betrug beispielsweise für BUA und osteoporotische Frakturen 1,51 (95 % CI 1,42-1,61) 1 Jahr nach der Messung und 1,36 (95 % CI 1,27-1,46) 5 Jahre nach der Messung.

Aufgrund besserer Standardisierung und insbesondere höherer Risikogradienten für Femurfrakturen soll in der Routineanwendung das DXA-Verfahren verwendet werden.

Sofern für ein Verfahren der standardisierte Frakturrisikogradient sRR für Wirbelkörper- bzw. Hüftfrakturen bekannt ist (Tabelle A), kann, basierend auf der folgenden Tabelle B, eine Interpretation von messtechnischen Befunden im Hinblick auf die Höhe des damit verbundenen relativen Frakturrisikos erfolgen. Tabelle B zeigt die für die Erreichung eines 10-Jahres-Wirbelkörper- und Hüftfrakturrisikos von 20 % (Indikation zur Basisdiagnostik) zu erreichenden Z-Scores. Im Allgemeinen haben Verfahren für Wirbelkörper- bzw. Hüftfrakturen unterschiedliche sRR-Werte. Ist für eine der Frakturarten kein Risikogradient bekannt, so sollte man konservativ von einem sRR von 1 für diese Frakturart ausgehen. Aus diesen beiden Werten muss ein geschätzter Mittelwert gewonnen werden, welcher der jeweiligen Häufigkeit von Wirbelkörper- bzw. Hüftfrakturen Rechnung trägt: So wäre bei z. B. 50-Jährigen nur der sRR von Wirbelkörperfrakturen zu verwenden, da in diesem Alter Hüftfrakturen sehr selten sind, und damit der sRR für Hüftfrakturen nicht beitragen kann. Mit zunehmendem Alter nähert sich die Hüftfrakturinzidenz immer mehr an die der Wirbelkörperfrakturen an, bis sie bei Frauen um die 90 Jahre etwa gleich hoch ist. In diesem Alter könnte man dann für Wirbelkörper- und/oder Hüftfrakturrisiko ein sRR ansetzen, das zumindest grob einem Mittelwert der beiden sRR für Wirbelkörper- und Hüftfrakturen entspricht. Im Alter von 80 Jahren ist die Rate von Hüftfrakturen etwa halb so hoch wie die von Wirbelkörperfrakturen, im Alter von 70 Jahren beträgt ihre Rate ein Drittel und im Alter von 60 Jahren weniger als ein Viertel der von Wirbelkörperfrakturen (Tabelle C). Aus diesen sehr groben Anhaltszahlen kann man überschlagsmäßig über einen gewichteten Mittelwert des sRR für den altersüblichen Frakturmix aus Wirbelkörper- und Hüftfrakturen abschätzen und damit mittels Tabelle B den Z-Score ablesen, für den ein 20%iges Wirbelkörper- und/oder Hüftfrakturrisiko erreicht wird.

Da die Vorhersage des 10-Jahres-Frakturrisikos verlassen wird, wird die Tabelle nach exakter Berechnung der korrespondierenden Werte zum 3-Jahres-Frakturrisiko ersetzt werden. Im Übergang wird die alte Fassung der Tabelle belassen werden, um eine Umrechnung zu ermöglichen.

Tabelle A gibt die standardisierten Frakturrisikogradienten an. Die im oberen Teil der Tabelle aufgeführten DXA sRR Werte wurden zusammen mit den in den entsprechenden Studien angegebenen DXA relative Risikogradienten oder Odds Ratios zur Standardisierung der anderen Techniken benutzt. Alle Studien, die keine Angaben zu DXA enthalten, konnten daher nicht berücksichtigt werden.

Die Tabelle B gilt nur für Frauen, da für Männer nur sehr begrenzte Daten vorliegen.

Beispiel 1: Frau 65 Jahre, QCT der LWS, trabekulär BMD Z-score: -1,3

1. sRRs aus Tabelle A für 3D QCT LWS trabekuläre BMD ermitteln
   1. Femur Fraktur: sRR = 1,2
   2. WK Fraktur: sRR = 3,6 (Mittlewert aus 3,2 und 3,6)
2. sRR Mittelwert für Femur und Wirbelkörperfraktur aus Tabelle C
   1. Alter = 65 Jahre: relativer Anteil des Femurfrakturrisikos: 0,23
   2. -> sRR = 0,23 · 1,2 + 0,78 · 3,6 = 3,1
3. T score Schwelle für 20 % 10-Jahres-Frakturrisiko aus Tabelle B bestimmen
   1. für Alter 65 Jahre und sRR = 3,1 -> Z » -0,8
4. Fazit:
   1. mit einem Z-score von -1,3 einer trabekulären BMD-Messung an der LWS liegt das gemittelte Femur- und Wirbelkörperfrakturrisiko einer 65-jährigen Frau über 20 %.
   2. Für Z= – 0,8 läge das Risiko für diese Person und Messung bereits bei 20 %

Beispiel 2: Frau 70 Jahre, 3D QCT Gesamt Femur, integrale BMD Z-score: -2,0

1. sRRs aus Tabelle A für 3D QCT Gesamt Femur integrale BMD ermitteln
   1. Femurfraktur: sRR = 22 (Mittelwert aus 4 Studien)
   2. WK Fraktur: sRR = 1 (wird konservativ auf 1 gesetzt, da keine Daten zu sRR vorhanden sind)
2. sRR Mittelwert für Femur- und Wirbelkörperfraktur aus Tabelle C
   1. Alter = 70 Jahre: relativer Anteil des Femurfrakturrisikos: 0,29
   2. -> sRR = 0,29 · 2,2 + 0,71 · 1,0 = 1,3
3. T score Schwelle für 20 % 10-Jahres-Frakturrisiko aus Tabelle B bestimmt
   1. für Alter 80 Jahre und sRR = 1,3 -> Z = 0,4
4. Fazit:
   1. Die Messung mit 3D QCT am proximalen Femur ist in diesem Alter wenig sinnvoll, insbesondere da das assoziierte Wirbelkörperfrakturrisiko nicht bekannt ist.
   2. Für Z = 0,4, also bereits bei einen BMD-Wert oberhalb dem der altersgleichen Normalbevölkerung, läge das Risiko für diese Person und Messung bereits bei 20 %.

Beispiel 3: Frau 55 Jahre, pQCT Einschichtverfahren, ultradistaler Radus trabekuläre BMD Z-score: -1,5

1. sRRs aus Tabelle A für 3D QCT Gesamt Femur integrale BMD ermitteln
   1. Femurfraktur: sRR = 1,4 (Mittelwert aus 3 Studien)
   2. WK Fraktur: sRR = 1,9 (Mittelwert aus 4 Studien)
2. sRR Mittelwert für Femur und Wirbelkörperfraktur aus Tabelle C
   1. Alter = 55 Jahre: relativer Anteil des Femurfrakturrisikos: 0,12
   2. -> sRR = 0,12 · 1,4 + 0,9 · 1,9 = 1,9
3. T score Schwelle für 20 % 10-Jahres-Frakturrisiko aus Tabelle B bestimmt
   1. für Alter 55 Jahre und sRR = 1,9 -> Z = -2,4
4. Fazit:
   1. Erst bei einem T-score von -2,4 würde das Frakturrisiko mit dieser Messung größer als 20 % sein

Tabelle A: standardisierte altersadjustierte Risikogradienten (sRR) für DXA, pQCT und QCT. Relative Risikogradienten, Hazard Ratios und Odds Ratios aus der angegebenen Literatur wurden für vertebrale Frakturen auf DXA der LWS und für Frakturen des proximalen Femurs auf DXA der LWS normiert (Details sind in 26 beschrieben).

• * prospektive Studien.
• 1 hoher OR-Wert für QCT (3,67) und sehr niedriger für PA-DXA (1,54).
• 2 DXA alters-adjustierte OR sind nur für schwere (severe) Frakturen angegeben.
• 3 OR für DXA LWS nicht signifikant
• 4 kortikale Dicke wird bei der benutzten Acquisitions- und Auswertemethode stark überschätzt
• 5 hoher HR Wert für PA-DXA (3,2), Studie in Männern
• 6 hoher HR Wert für PA-DXA (4,3), Studie in Männern
• 7 hoher HR Wert für PA-DXA (4,8)
• 8 DXA Daten wurden von QCT simuliert; hoher OR Wert für PA-DXA (6,9), Studie in Männern
• 9 hoher HR Wert für PA-DXA (5,2), Studie in Männern
• 10 DXA OR (3,0) aus (25)
• 11 DXA Daten wurden von QCT simuliert
• 12 Gleiche Studie wie (21), aber unterschiedliche Analyse
• 13 Gleiche Studie wie (21), aber unterschiedliche Analyse, hoher HR Wert für PA-DXA (3,7)
• 14 1,5 für Männer, OR Wert für DXA (3,7); 2,3 für Frauen, OR Wert für DXA (2,7)
• 15 Values are given for one vertebral fractures. OR for several parameters were significant for 2 or more vertebral fractures
• 16 after adjustment for DXA total hip BMD

Tabelle B: Z-Score, ab dem ein 10-Jahres-Frakturrisiko von 20 % überschritten ist, in Abhängigkeit vom Alter der Patientin und dem standardisierten Risikogradienten des Gerätes. Gültig für Geräte, die signifikante Risikogradienten für Wirbelkörper- UND Hüftfrakturen zeigen (nicht für DXA). Untersuchungen bei Patientinnen in Altersbereichen, in denen keine fettgedruckten Werte für den jeweiligen Risikogradienten vorliegen, sind wenig sinnvoll, da entweder (bei Jüngeren) die für eine Indikation zur Basisdiagnostik nötigen Z-Score Werte nur sehr selten (<2,5 % der Normalbevölkerung) gemessen werden dürften bzw. (bei Älteren) der Indexwert von 20 % bereits ohne apparative Messung, alleine aufgrund des Alters erreicht wäre.

Tabelle C: Relativer Anteil des Wirbelkörper- und des Hüftfrakturrisikos am Gesamtfrakturrisiko

5.6.1 Knochenumbauparameter als Frakturrisikofaktor

Erhöhte biochemische Parameter des Knochenabbaus im Blut und/oder im Urin haben sich bei Frauen in Studien als ein unabhängiger Risikofaktor für Frakturen erwiesen (Sornay-Rendu E et al. 2005 ^📖Sornay-Rendu E, Munoz F, Garnero P, Duboeuf F, Delmas PD, Identification of Osteopenic Women at High Risk of Fracture: The OFELY Study. J Bone Miner Res. 2005; 20(10):1813-9. Evidenzgrad 2b Oxford, Szulc P et al. 1996 ^📖Szulc P, Chapuy MC, Meunier PJ, Delmas PD. Serum under carboxylated osteoclacin is a marker of the risk of hip fracture: a three year follow-up study. Bone. 1996; 5:487-488. Evidenzgrad 2b Oxford, Vergnaud P et al. 1997 ^📖Vergnaud P1, Garnero P, Meunier PJ, Bréart G, Kamihagi K, Delmas PD. Undercarboxylated osteoclacin measured with a specific immunoassay predicts hip fracture in elderly women: the EPIDOS study. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:719-724. Evidenzgrad 2b Oxford, Schafer A et al. 2010 ^📖Schafer AL, Vittinghoff E, Ramachandran R, Mahmoudi N, Bauer DC. Laboratory reproducibility of biochemical markers of bone turnover in clinical practice. Osteoporos Int. 2010; Mar;21(3):439-45. doi: 10.1007/s00198-009-0974-2. Epub 2009 Jun 9. Evidenzgrad 2b Oxford, Gerdhem P et al. 2004 ^📖Gerdhem P, Ivaska KK, Alatalo SL, Halleen JM, Hellman J, Isaksson A, Pettersson K, Vaananen HK, Akesson K, Obrant KJ. Biochemical markers of bone metabolism and prediction of fracture in elderly women. J Bone Miner Res 2004; Mar;19(3):386-93. Evidenzgrad 2b Oxford, Gluer MG et al. 2005 ^📖Gluer MG, Minne HW, Gluer CC, Lazarescu AD, Pfeifer M, Perschel FH, Fitzner R, Pollahne W, Schlotthauer T, Pospeschill M. Prospective Identification of Postmenopausal Osteoporotic Women at High Vertebral Fracture Risk by Radiography, Bone Densitometry, Quantitative Ultrasound, and Laboratory Findings: Results From the PIOS Study. J Clin Densitom. 2005; 8(4):386-95. Evidenzgrad 3b Oxford, Robbins JA et al. 2005 ^📖Robbins JA, Schott AM, Garnero P, Delmas PD, Hans D, Meunier PJ. Risk factors for hip fracture in women with high BMD: EPIDOS study. Osteoporos Int. 2005; Feb;16(2):149-54. Evidenzgrad 1b Oxford, Dobing H et al. 2007 ^📖Dobnig H, Piswanger-Sölkner JC, Obermayer-Pietsch B, Tiran A, Strele A, Maier E, Maritschnegg P, Riedmüller G, Brueck C, Fahrleitner-Pammer A. Hip and nonvertebral fracture prediction in nursing home patients: role of bone ultrasound and bone marker measurements. J Clin Endocrinol Metab. 2007; May;92(5):1678-86. Epub 2007 Feb 20. Evidenzgrad 1b Oxford, Tamaki J et al. 2012 ^📖Tamaki J, Iki M, Kadowaki E, Sato Y, Chiba Y, Akiba T, Matsumoto T, Nishino H, Kagamimori S, Kagawa Y, Yoneshima H; JPOS Study Group. Biochemical markers for bone turnover predict risk of vertebral fractures in postmenopausal women over 10 years: the Japanese Population-based Osteoporosis (JPOS) Cohort Study. Osteoporos Int. 2013; Mar;24(3):887-97. doi: 10.1007/s00198- 012-2106-7. Epub 2012 Aug 11. Evidenzgrad 2b Oxford, van Daele PLA et al. 1996 ^📖van Daele PLA, Seibel MJ, Burger H, Hofman A, Grobbee DE, van Leeuwen JPTM, Birkenhager JC, Pols HAP. Case-control analysis of bone resorption markers, disability, and hip fracture risk: The Rotterdam study. Brit Med J. 1996; 312:482-483. Evidenzgrad 4 Oxford, Melton LJ 3rd et al. 2003 ^📖Melton III, LJ, Crowson CS, O’Fallon WM, Wahner HW, Riggs BL. Relative contribuations of bone density, bone turnover, and clinical risk factors to long-term fracture prediction. J Bone Miner Res. 2003; 18;312-318. Evidenzgrad 4 Oxford, Garnero O et al. 2000 ^📖Garnero P, Sornay-Rendu E, Claustrat B, Delmas PD. Biochemical markers of bone turnover, endogenous hormones and the risk of fractures in postmenopausal women: the OFELY study. J Bone Miner Res. 2000; Aug;15(8):1526-36. Evidenzgrad 2b Oxford, Meier C et al. 2005 ^📖Meier C, Nguyen TV, Center JR, Seibel MJ, Eisman JA. Bone resorption and osteoporotic fractures in elderly men: the dubbo osteoporosis epidemiology study. J Bone Miner Res. 2005; Apr;20(4):579-87. Evidenzgrad 2b Oxford, Johansson et al. 2014 ^📖Johansson, Helena Oden, Anders Kanis, John A McCloskey, Eugene V Morris, Howard A Cooper, Cyrus Vasikaran, Samuel IFCC-IOF Joint Working Group on Standardisation of Biochemical Markers of Bone Turnover Calcif Tissue Int. 2014 May;94(5):560-7. doi: 10.1007/s00223- 014-9842-y. Epub 2014 Mar 4., Elbers 2021 ^📖Elbers, L. P., Raterman, H. G., & Lems, W. F. (2021). Bone mineral density loss and fracture risk after discontinuation of anti-osteoporotic drug treatment: a narrative review. Drugs, 81(14), 1645-1655. ).

Eine 2014 publizierte Metaanalyse zu sechs Studien bezüglich der Serum-Parameter- Prokollagen Typ I N Propeptid (S-P1NP) und C-terminales Crosslink Telopeptid (S-CTX) zeigt eine moderate aber signifikante Assoziation zwischen den genannten Knochenumbauparametern und dem Frakturrisiko bei Männern und Frauen. Die Hazard Ratio pro Standardabweichung Anstieg in S-P1NP betrug 1,23 (95 % KI 1,09-1,39) für Männer und Frauen, ohne Adjustierung für Knochendichte, für S-CTX lag der Risikogradient bei 1,18 (95 % KI 1,05-1,34) ohne Adjustierung für Knochendichte, für pertrochantäre Femurfrakturen lag der Risikogradient bei 1,23 (95 % KI 1,04-1,47). Die mangelnde Standardisierung dieser Parameter unter klinischen Alltagsbedingungen und die weiterhin fehlende Evaluation im Kontext mit anderen Risikofaktoren sowie die fehlende nachgewiesene Unabhängigkeit der Knochenumbauparameter von der Knochendichte und das Unwissen zur Altersabhängigkeit der gemessenen Parameter lässt generelle Empfehlungen für den Einsatz in der Routinediagnostik nicht zu. Erhöhte Umbauparameter mit Messwerten im 4. Quartil können in Einzelfallentscheidung bei Männern und Frauen als mäßiger unabhängiger Risikofaktor in die Frakturvorhersage einbezogen werden, wobei Interaktionen mit einigen anderen Risikofaktoren unklar sind.

Eine Metaregression (FNIH Bone Quality Project) mit Daten von 28.000 Teilnehmerinnen und Teilnehmern aus Multicenterstudien zur Effektivität von Bishosphonat- und Selektive Östrogen Rezeptor Modulatoren (SERM)-Therapie (Douglas C et al. 2018 ^📖Douglas C Bauer,1Dennis M Black,1Mary L Bouxsein,2Li-Yung Lui,3Jane A Cauley,4Anne E de Papp,5Andreas Grauer,6Sundeep Khosla,7Charles E McCulloch,1and Richard Eastell8;for the Foundation for the National Institutes of Health (FNIH) Bone Quality Project. Treatment-Related Changes in Bone Turnover and Fracture Risk Reduction in Clinical Trials ofAnti-Resorptive Drugs: A Meta-Regression. Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 33, No. 4, April 2018, pp 634–642) hat gezeigt, dass eine kurzzeitige Reduktion von ALP (r2 = 0,82 [p<0,001] und PINP (r2 = 0,75 [p<0,011]) mit der Reduktion von Wirbelkörperfrakturen assoziiert ist. Assoziationen mit der Reduktion von nicht vertebralen oder Hüftfrakturen waren nicht signifikant.

Es wird zusätzlich auf das Kapitel Präparate 9.5.4. verwiesen. Darin ist festgehalten, dass für orale und intravenöse Bisphosphonate sowie Raloxifen in einer gepoolten Meta-Regression von Daten auf individueller Ebene aus 14 Studien gezeigt werden konnte, dass mit der Kontrolle von Knochenumbauparametern 3-12 Monate nach Therapiebeginn das Ausmaß der Frakturreduktion hinsichtlich vertebraler Frakturen vorhergesagt werden kann. Dies galt insbesondere für die Bestimmung der knochenspezifischen alkalischen Phosphatase (BAP, Ostase) und von Prokollagen P 1 N Propeptid (P1NP).

Elbers et al. (Elbers et al. 2021 ^📖Elbers, L. P., Raterman, H. G., & Lems, W. F. (2021). Bone mineral density loss and fracture risk after discontinuation of anti-osteoporotic drug treatment: a narrative review. Drugs, 81(14), 1645-1655. ) haben in einem Review über Veränderungen von Knochenmineraldichte und Knochenumsatzmarkern ein Jahr nach Absetzen einer spezifischen Therapie (Bisphosphonate, Teriparatid, Denosumab und Romosozumab) gezeigt, dass zwar der Anstieg der Knochenumbauparameter je nach Marker und Medikament sehr unterschiedlich war (+ 10 bis + 1.000 %), aber 1 Jahr nach Absetzen der Therapie die Parameter nicht auf den Ausgangswert zurückkehrten mit einem außergewöhnlich starken Anstieg über den Ausgangswert (>250 %) nach Absetzen von Denosumab (Elbers ^📖Elbers, L. P., Raterman, H. G., & Lems, W. F. (2021). Bone mineral density loss and fracture risk after discontinuation of anti-osteoporotic drug treatment: a narrative review. Drugs, 81(14), 1645-1655. ).

Empfehlungen zur Verlaufskontrolle mithilfe von Knochenumbaumarkern finden sich im Kapitel Präparate.

Genetische Untersuchungen sind als unabhängiger Risikofaktor für Frakturen nicht ausreichend evaluiert (Tran BN et al. 2011 ^📖Tran BN, Nguyen ND, Nguyen VX, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Genetic profiling and individualized prognosis of fracture. J Bone Miner Res. 2011; Feb;26(2):414-9. doi: 10.1002/jbmr.219. Evidenzgrad 2bOxford).