4. Risikofaktoren für vertebrale und Schenkelhalsfrakturen

4.0 Einleitung

Im Folgenden werden klinische Risikofaktoren vorgestellt und definiert, die in prospektiven Studien nach Altersadjustierung mit einem signifikant erhöhten relativen Frakturrisiko für vertebrale Frakturen (klinisch und/oder radiographisch) und Schenkelhalsfrakturen verbunden waren, oder mindestens mit eine der folgenden osteoporotischen Frakturlokalisationen: “Major Osteoporotic Fractures” (Oberarmfrakturen, Unterarmfrakturen, klinische Wirbelkörperfrakturen, Hüftfrakturen), und/oder osteoporotische Gesamtfrakturen. Insgesamt liegen nur partiell Daten über die Interaktionen der hier genannten Risikofaktoren vor, häufig fehlt eine Adjustierung zur Knochendichte (BMD).

Falls sich in der systematischen Recherche keine neuen Evidenzen ergeben haben, wurden die Risikofaktoren aus der Leitlinie 2017 übernommen. Wenn sich neue Evidenzen ergaben, wurden die einzelnen Kapitel überarbeitet. So kann es auch sein, dass einzelne Risikofaktoren weiter hier angeführt werden, auch wenn sich durch neue Evidenz das Frakturrisiko deutlich geringer erwies. Einzelne Risikofaktoren wurden gegenüber 2017 neu in dieser Leitlinie aufgenommen.

Die Risikofaktoren werden inhaltlich gegliedert dargestellt: Alter, Geschlecht, vorausgegangene Frakturen und Krankheitskomplexe. Neu wurden auch Frakturdaten aus Österreich und der Schweiz aufgenommen. Zur besseren Übersichtlichkeit wurden dabei einheitliche Tabellen verwendet und die Angaben im Begleittext spezifiziert und ergänzt.

Epidemiologisch besonders relevante Risikofaktoren werden in einen für den deutschsprachigen Raum gültigen Risikorechner aufgenommen.

Verwendete Abkürzungen: HR (hazard ratio), NNT (number needed to treat), NNH (number needed to harm), KI (Konfidenzintervall), OR (odds ratio), RCT (randomisierte kontrollierte Studie), RR (relatives Risiko), MA (Metaanalyse), SR (systematischer Review), a (adjustiert), LoE (Level of Evidence)

4.1. Grundrisikofaktoren Alter und Geschlecht

4.1.1 Lebensalter

Das zunehmende Lebensalter ist ein hoher Risikofaktor für Frakturen, da bei Männern und Frauen das Frakturrisiko mit dem Lebensalter zunimmt (Kanis J et al. 2001 ^📖, Kanis J et al. 2005 ^📖, van der Klift M et al. 2004 ^📖, EPOS 2002 ^📖, Siminoski K et al. 2007 ^📖, Bagger Y et al. 2006 ^📖, Pluijm S et al. 2009 ^📖, Nguyen N et al. 2007 ^📖). Dies wird auch in Kapitel 3 anhand neuer Daten zur stationären Frakturversorgung in Deutschland belegt (Rupp M et al. 2021 ^📖): Die Inzidenz der Schenkelhalsfraktur steigt bei den Frauen vom 50. bis 59. LJ von 33,5 um das 54,6-Fache auf 1.828,3 bei den über 90-Jährigen. Um ein Vielfaches höher war der Anstieg bei den pertrochantären Frakturen: Von 14,8 um das 172,3-Fache auf 2.549,9. Diese Inzidenz ist die höchste aller beschriebenen Frakturinzidenzen.

Auch bei den Männern stiegen die Inzidenzen für die Schenkelhalsfraktur deutlich an: Von 29,1 bei den 50- bis 59-Jährigen um das 42,1-Fache auf 1.224. Der Anstieg der pertrochantären Frakturen bei Männern war hoch: Von 23,0 bei den 50- bis 59-Jährigen auf 1.881,7 bei den über 90-Jährigen, was einen Anstieg um das 51,4-Fache bedeutet. Für die verschiedenen Frakturlokalisationen fallen die Altersbeziehungen allerdings unterschiedlich aus (Fitzgerald G et al. 2012 ^📖, Rupp M et al. 2021 ^📖).

Die bisher für Deutschland genannten Daten zur Inzidenz von Hüftfrakturen, die für Männer und Frauen einen Anstieg der Inzidenz zwischen dem 50. und 90. Lebensjahr um das ca. 2- bis 4-Fache pro Dekade zeigen, sind somit überholt (Icks A et al. 2008 ^📖, Icks A et al. 2013^📖).

Alle anderen Aussagen der Leitlinie 2017 zum Bezug Lebensalter und Frakturrisiko bleiben bestehen:

Für die österreichische Population stehen detaillierte Langzeitdaten zur Verfügung (Dimai H et al. 2011 ^📖). Auch hier zeigt sich (z. B. im Jahr 2008) ein Anstieg der Inzidenz pro Dekade nach dem 50. Lebensjahr um das ca. 2- bis 4-Fache. Die Hüftfrakturinzidenz in der 10. Lebensdekade und darüber hinaus beträgt das ca. 75-Fache (Männer) bzw. 90-Fache (Frauen), verglichen mit derjenigen der 6. Dekade. Ähnliche Anstiege der Inzidenz von Hüftfrakturen um das 2- bis 4-Fache pro Dekade zeigen sich auch in anderen epidemiologischen Studien (Kanis J et al. 2000 ^📖, Sanders K et al. 1999 ^📖, van der Klift M et al. 2002 ^📖).

Die Inzidenz von Wirbelkörperfrakturen verdoppelt sich in etwa pro Dekade bei Männern und Frauen (1-8).

Bei den Unterarmfrakturen und den Humerusfrakturen zeigt sich ebenfalls ein Anstieg der Inzidenz mit dem Lebensalter, der pro Dekade aber geringer ausfällt als bei den Wirbelkörper- und den Hüftfrakturen (Kanis J et al. 2001 ^📖, Kanis J et al. 2005 ^📖, van der Klift M et al. 2004 ^📖, EPOS 2002 ^📖, Siminoski K et al. 2007 ^📖, Bagger Y et al. 2006 ^📖, Pluijm S et al. 2009 ^📖, Nguyen N et al. 2007 ^📖). Sowohl für die proximale Humerusfraktur als auch die distale Unterarmfraktur stehen wiederum detaillierte nationale Langzeitdaten aus der österreichischen Population zur Verfügung, wobei hier nicht nur Daten aus den stationären Aufenthalten, sondern auch aus den ambulanten Behandlungen berücksichtigt wurden (Dimai H et al. 2013 ^📖, Dimai H et al. 2014 ^📖). Die Inzidenz von proximalen Humerusfrakturen nimmt ab dem 50. Lebensjahr pro Dekade um etwa das 1,5- bis 3-Fache zu (Dimai H et al. 2013 ^📖). Die Inzidenz in der 9. Lebensdekade beträgt das ca. 3-Fache (Männer) bis 6-Fache im Vergleich zur Inzidenz der 5. Lebensdekade. Der altersabhängige Anstieg fällt somit im Vergleich zur Hüftfrakturinzidenz wesentlich weniger dramatisch aus. Die Inzidenz der distalen Unterarmfraktur steigt pro Dekade um das ca. 1,07- bis 2-Fache an (2008), wobei beim männlichen Geschlecht die Inzidenz in der 9. Dekade unterhalb derjenigen der 6. Dekade liegt (Dimai H et al. 2014 ^📖).

In der Schweiz beträgt die Inzidenz für Wirbelfrakturen bei postmenopausalen Frauen 486/100.000/Jahr und bei Männern im Alter >50 Jahre 243/100.000/Jahr (Lippuner K et al. 1997 ^📖, Lippuner K et al. 2005 ^📖, Chevalley T et al. 2007 ^📖, Lippuner K et al. 2012 ^📖, Svedbom A et al. 2014 ^📖). In Abhängigkeit vom Alter steigt die Inzidenz bei postmenopausalen Frauen von 121/100.000/Jahr im Alter von 50 Jahren auf 1.537/100.000/Jahr im Alter von 80-85 Jahren. Die Inzidenz für Hüftfrakturen liegt bei Frauen über 50 Jahre bei 621/100.000/Jahr und bei Männern über 50 Jahre bei 232/100.000/Jahr. Die Inzidenz der Hüftfrakturen nimmt ebenfalls mit dem Lebensalter exponentiell zu.

Für die gesamte Gruppe der “Major Osteoporotic Fractures” (Hüftfrakturen, Wirbelkörperfrakturen, Oberarmfrakturen, Unterarmfrakturen) zeigt sich pro Dekade zwischen dem 50. und 90. Lebensjahr bei Männern und Frauen in etwa eine Verdopplung der Inzidenz (Kanis J et al. 2001 ^📖, Kanis J et al. 2005 ^📖, van der Klift M et al. 2004 ^📖, EPOS 2002 ^📖, Siminoski K et al. 2007 ^📖, Bagger Y et al. 2006 ^📖, Pluijm S et al. 2009 ^📖, Nguyen N et al. 2007 ^📖).

Das Lebensalter als Frakturrisiko ist unabhängig von der Knochendichte und unabhängig von klinischen Risikofaktoren, wie einer Immobilisation oder multiplen Stürzen, die ebenfalls mit dem Alter zunehmen, auch wenn sich der Gradient bei Mitberücksichtigung von Risikofaktoren und Knochendichte abschwächt (van der Klift M et al. 2002 ^📖, Albrand G et al. 2003 ^📖, Dargent-Molina P et al. 1996 ^📖, Geusens P et al. 2002 ^📖, Hagino H et al. 2004 ^📖, Kelsey J et al. 1992 ^📖, Lee S et l. 2002 ^📖, Nevitt M et al. 2005 ^📖, Nguyen T et al. 1996 ^📖, Vogt M et al. 2002 ^📖, Young Y et al. 2001 ^📖). Denkbar ist, dass die Assoziation des Lebensalters mit dem Frakturrisiko über eine Verschlechterung biomechanischer Faktoren der Knochenarchitektur und der Knochenqualität mit dem Alter zustande kommt.

4.1.2 Geschlecht

Frauen haben ein höheres Risiko, Frakturen (distaler Radius, Hüfte oder vertebral) zu erleiden, als Männer.

Die belegenden Daten hierfür, die in der Leitlinie 2017 bereits genannt wurden, bleiben unverändert bestehen:
Zu Hüftfrakturen: Das Verhältnis von Hüftfrakturen in Deutschland zwischen Männern und Frauen war 2004 0,90 im Alter von 60-64 Jahren, 0,74 im Alter von 65-69 Jahren, 0,70 im Alter von 70-74 Jahren, 0,47 im Alter von 75-79 Jahren, 0,51 im Alter von 80-85 Jahren, 0,53 im Alter von 86-90 Jahren und 0,56 im Alter von 90 und mehr Jahren (Icks A et al. 2007 ^📖).

In Österreich betrug das Verhältnis zwischen Männern und Frauen (2008) 1,05 im Alter von 50-59 Jahren, 1,00 im Alter von 60-69 Jahren, 0,59 im Alter von 70-79 Jahren, 0,63 im Alter von 80-89 Jahren, und 0,86 im Alter über 90 Jahre (Dimai H et al. 2011 ^📖).

In Kanada betrug das Verhältnis von Hüftfrakturen zwischen Männern und Frauen im Jahr 2005 0,77 im Alter von 60-64 Jahren, 0,65 im Alter von 65-69 Jahren, 0,59 im Alter von 70-74 Jahren, 0,53 im Alter von 75-79 Jahren, 0,52 im Alter von 80-84 Jahren, 0,57 im Alter von 85-90 Jahren und 0,61 im Alter von 90 und mehr Jahren (Leslie W et al. 2011 ^📖).

In dem schwedischen Malmö-Frakturregister betrug das Verhältnis von Hüftfrakturen zwischen Männern und Frauen 0,36 im Alter von 60-64 Jahren, 0,64 im Alter von 65-69 Jahren, 0,54 im Alter von 70-74 Jahren, 0,48 im Alter von 75-79 Jahren, 0,70 im Alter von 80-84 Jahren und 0,45 im Alter von 85-89 Jahren (Kanis J et al. 2000 ^📖).

Zu Wirbelkörperfrakturen: In der EPOS-Studie hatten die Frauen nach Adjustierung für das Alter ein zweifach erhöhtes Risiko für radiographische vertebrale Frakturen im Vergleich zu den Männern (RR 2,3; 95 % KI 1.5–3.6) (EPOS 2002 ^📖). Nach Adjustierung für die Knochendichte an der Wirbelsäule ließ sich dieser Unterschied nicht mehr nachweisen (RR 1.1; 95 % KI 0.6–1.9), obwohl der Unterschied bei einer Adjustierung für die Knochendichte am Femurhals erhalten blieb (RR 1,9; 95 % KI 1.1–3.3) (EPOS 2002 ^📖).

In dem schwedischen Malmö-Frakturregister betrug das Verhältnis von klinischen Wirbelkörperfrakturen zwischen Männern und Frauen 0,74 im Alter von 60-64 Jahren, 0,55 im Alter von 65-69 Jahren, 0,64 im Alter von 70-74 Jahren, 0,56 im Alter von 75-79 Jahren, 0,80 im Alter von 80-84 Jahren und 0,73 im Alter von 85-89 Jahren (Kanis J et al. 2000 ^📖).

Proximale Humerusfraktur: Für die proximale Humerusfraktur lag das Verhältnis zwischen Männern und Frauen in der österreichischen Bevölkerung im Jahr 2008 bei 0,63 im Alter von 50-59 Jahren, bei 0,47 im Alter von 60-69 Jahren, bei 0,32 im Alter von 70-79 Jahren, und bei 0,39 in der Altersgruppe von 80 Jahren und darüber (Dimai H et al. 2013 ^📖).

Die Inzidenz von proximalen Humerusfrakturen war in der Dubbo-Studie 244 pro 100.000 Personenjahre bei den Männern versus 339 pro 100.000 Personenjahre bei den Frauen (HR 0,71) (Jones G et al. 1994 ^📖).

In dem schwedischen Malmö-Frakturregister betrug das Verhältnis von proximalen Humerusfrakturen zwischen Männern und Frauen 0,47 im Alter von 60-64 Jahren, 0,26 im Alter von 65-69 Jahren, 0,53 im Alter von 70-74 Jahren, 0,28 im Alter von 75-79 Jahren, 0,40 im Alter von 80-84 Jahren und 0,45 im Alter von 85-89 Jahren (Kanis J et al. 2000 ^📖).

Unterarmfraktur: Für die distale Unterarmfraktur fällt der Unterschied zwischen dem männlichen und weiblichen Geschlecht besonders deutlich aus. Das Verhältnis männlich: weiblich lag im Jahr 2008 bei 0,32 im Alter von 50-59 Jahren, bei 0,21 im Alter von 60-69 Jahren, bei 0,10 im Alter von 70-79 Jahren, und bei 0,12 im Alter von 80 Jahren und darüber (7). Die Inzidenz von distalen Radiusfrakturen war in der Dubbo-Studie 244 pro 100.000 Personenjahre bei den Männern und 617 pro 100.000 Personenjahre bei den Frauen (HR 0,39) (Jones G et al. 1994 ^📖).

In dem schwedischen Malmö-Frakturregister betrug das Verhältnis von distalen Unterarmfrakturen zwischen Männern und Frauen 0,25 im Alter von 60-64 Jahren, 0,41 im Alter von 65-69 Jahren, 0,10 im Alter von 70-74 Jahren, 0,17 im Alter von 75-79 Jahren, 0,21 im Alter von 80-84 Jahren und 0,23 im Alter von 85-89 Jahren (Kanis J et al. 2000 ^📖).

Periphere/nicht vertebrale/klinische Frakturen: Die Inzidenz von peripheren Frakturen ohne Schenkelhalsfrakturen betrug in der Dubbo Studie 1.615 pro 100.000 Personenjahre bei den Männern versus 2.372 pro 100.000 Personenjahre bei den Frauen (RR 0,68) (Jones G et al. 1994 ^📖).

Cummings et al. ^📖 haben für Männer und Frauen >65 Jahre die Inzidenzen von nichtvertebralen Frakturen zwischen den männlichen Teilnehmern der MrOs-Studie und den weiblichen Teilnehmern der SOF-Studie verglichen. Während eines 4,4-jährigen Follow-ups hatten 5,9 % der Männer eine nichtvertebrale Fraktur. In einem ähnlichen Zeitraum hatten 14,9 % der Frauen eine nichtvertebrale Fraktur (RR 0,39) (9). In der CaMos-Studie betrug das 10-Jahres-Frakturrisiko für Männer >50 Jahre 7,9 % (95 % KI 6.7–9.4) und bei den Frauen >50 Jahre 15,0 % (95 % KI 13,9-16,1) (Quotient 0,53) (Leslie W et al. 2011 ^📖).

In der CaMOS-Studie ließ sich bei einem Modell mit gleicher Verwendung des Referenzkollektivs und der Standardabweichung für Frauen und Männer für die Knochendichte kein signifikanter Einfluss des Geschlechts auf das Risiko für klinische Frakturen nach Adjustierung für die Knochendichte am proximalen Gesamtfemur und das Lebensalter nachweisen (HR 0,97; 95 % KI 0,78-1,20). Bei Verwendung eines geschlechtsspezifischen Referenzmodells fanden sich deutliche Unterschiede in der adjustierten Frakturrate für Frauen und Männer (HR 0,66; 95 % CI 0,54-0,81) (Langsetmo L et al. 2010 ^📖).

Bei dem Vergleich der SOF-Studie mit der MrOS-Studie für Männer und Frauen >65 Jahre hatten die Männer auch nach geschlechtsspezifischer Adjustierung für die T-Scores am Femur ein niedrigeres Frakturrisiko für nichtvertebrale Frakturen als die Frauen. Das Frakturrisiko der Männer näherte sich erst ab einem Alter von 80 Jahren dem der Frauen an (Cummings S et al. 2006 ^📖).

Zusammenfassend sind die Inzidenzen von Wirbelkörperfrakturen, Hüftfrakturen und klinischen Frakturen gesamt bei Männern niedriger als bei Frauen im gleichen Lebensalter.

Nach Adjustierung für den Absolutwert der Knochendichte scheint das Frakturrisiko bei Männern und Frauen aber ähnlich zu sein. Je nach Verwendung eines geschlechtsspezifischen T-Scores oder eines auf ein weibliches Normkollektiv bezogenen T-Scores ist das Risiko bei Männern und Frauen nach Adjustierung für den T-Score bei Männern etwa halb so hoch oder ähnlich wie bei Frauen. Die epidemiologischen Daten sind hier allerdings nicht vollständig konsistent.

4.2 Frakturvorgeschichte

4.2.1 Risikofaktor prävalente Femurfraktur

Die proximale Femurfraktur ist Frakturrisikofaktor für vertebrale Frakturen und proximale Femurfrakturen.

Risikofaktor prävalente proximale Femurfraktur
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR gesamt	aHR 1,6/2 Jahre (1,0-2,7) (Gehlbach S et al. 2021) aHR 2,5/<5 Jahre (1,9-3,9) (Gunnes M et al. 1998) für Risikorechner aHR 2,1	aHR 3,5/2 Jahre (Gehlbach S et al. 2021) OR 2,3/<5 Jahre (Gunnes M et al. 1998) 3,5/3 Jahre (Lee S et al. 2006-2010) RR 3,0/3 Jahre (Ryg J et al. 2009) Für Risikorechner RR 3,1
Evidenzgrad	Nach CGS 2,3,4
Besonderheit	Indikator für Abnahme des Folgefrakturrisikos mit zunehmendem Alter (Gehlbach S et al. 2021) Wesentlich höheres Folgefrakturrisiko im ersten Jahr nach Fraktur (imminentes Frakturrisiko) (Ryg J et al. 2009)
Aufnahme Risikorechner	Ja, + imminenter Frakturrisikoerhöhung im 1. Jahr nach Fraktur
Referenzen: Gehlbach, S., Saag, K. G., Adachi, J. D., Hooven, F. H., Flahive, J., Boonen, S., … & Lindsay, R. (2012). Previous fractures at multiple sites increase the risk for subsequent fractures: the Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women. Journal of Bone and Mineral Research, 27(3), 645-653. OXFORD LoE 3 (downgraded due to high risk of bias) Lee, S. H., Chen, I. J., Li, Y. H., Chiang, C. Y. F., Chang, C. H., & Hsieh, P. H. (2016). Incidence of second hip fractures and associated mortality in Taiwan: A nationwide population-based study of 95,484 patients during 2006–2010. Acta Orthopaedica et Traumatologica Turcica, 50(4), 437-442. OXFORD LoE 3 (downgraded due to 0 NOS criteria) Ryg, J., Rejnmark, L., Overgaard, S., Brixen, K., & Vestergaard, P. (2009). Hip fracture patients at risk of second hip fracture: a nationwide population‐based cohort study of 169,145 cases during 1977–2001. Journal of bone and mineral research, 24(7), 1299-1307. OXFORD LoE 2 Gunnes, M., Mellström, D., & Johnell, O. (1998). How well can a previous fracture indicate a new fracture? A questionnaire study of 29, 802 postmenopausal women. Acta Orthopaedica Scandinavica, 69

Die Studien von Gehlbach et al. ^📖 und Gunnes et al. ^📖 basierten auf Befragungen, Gehlbach et al. ^📖 prospektiv, Gunnes et al. ^📖 retrospektiv, die Studien von Ryg et al. ^📖 und Lee et al. ^📖 sind Registerstudien.

Das relative Risiko (RR) für eine zweite proximale Femurfraktur nach einer ersten zeigt nach Gehlbach et al. ^📖 eine hohe Altersabhängigkeit: unter 65 Jahren RR=34,4, 65-74 J.: RR=11,9, 75-84 J: RR=4,7, ≥85 J.: RR=2,4. Bei Hagino et al. ^📖 wird dies bestätigt: 65-75 J.: 18,6, 75-84 J.: 3,3, 85-94 J.: 1,5, wobei dies Daten für das erste Jahr nach der ersten proximalen Femurfraktur sind und die somit nicht in die obige Liste mit Orientierung am 3-Jahres-Zeitraum aufgenommen wurden. Damit muss ein einzelner Mittelwert des RR mit Vorsicht interpretiert werden. Insbesondere muss bei Literaturangaben für RR das Durchschnittsalter der Studienpopulation in Betracht gezogen werden, da sonst bei Jüngeren eine Überschätzung, bei Älteren eine Unterschätzung des Durchschnittswerts im Alter von 70 erfolgt. Für das Referenzalter von 70 Jahren im Algorithmus des Risikorechners ist das Durchschnittsalter der Teilnehmerinnen und Teilnehmer bei Gehlbach et al. ^📖 von 68 Jahren ähnlich und somit ist der Wert von RR=3,5 als grobe Näherung akzeptabel; ebenso scheint das Durchschnittsalter bei Lee et al. ^📖, das nicht explizit angegeben wird, aufgrund der Daten in Tab. 2 und 3 auch bei etwa 70 Jahren zu liegen, womit das RR=3,5 bestätigt würde. Bei Ryg et al. ^📖 ist das Durchschnittsalter 77 Jahre, also dürfte das RR im Alter von 70 Jahren höher als der angegebene Wert im Durchschnittsalter von 3,0 liegen. Die Studie von Gunnes sollte weniger Gewicht erhalten, da der Beobachtungszeitraum länger als 3 Jahre war (also niedrigere RR-Werte, s. u.) und auch wegen des Studiendesigns. Somit kann im Risikorechner der Wert von RR=3,5 im Referenzalter von 70 Jahren angenommen werden und Risiken in anderen Altersstufen sollten gemäß Altersinteraktionstermen angepasst werden.

Bei inzidenten Wirbelkörperfrakturen wurde bei Gehlbach keine signifikante Altersabhängigkeit gefunden und somit kann der Wert von RR=2,1 übernommen werden, wenngleich mit deutlich schlechterer Datenlage als für inzidente proximale Schenkelhalsfrakturen.

Insgesamt gibt es wenig gute Daten, die eine Beeinflussung des relativen Risikos für Folgefrakturen durch BMD belegen. Da nach einer proximalen Femurfraktur entsprechend der ausgesprochenen Empfehlungen (s. Kapitel 9.5 “medikamentöse Therapie“) eine Therapie unabhängig vom Ergebnis der Knochendichtemessung empfohlen wird, schränkt dies die Aussagekraft zur Höhe des Folgefrakturrisikos nicht ein.

Die Erhöhung des kurzfristigen Folgefrakturrisikos (imminentes Frakturrisiko) für eine Schenkelhalsfraktur ist hervorzuheben und wird auch im Risikorechner berücksichtigt werden, wie auch die in mehreren Studien beschriebene Altersabhängigkeit des Folgefrakturrisikos (Gehlbach S et al. 2021 ^📖, Hagino H et al. 2021 ^📖). Eingeschränkt wird diese Aussage durch die geringe Fallzahl in den jüngeren Altersgruppen.

4.2.2 Risikofaktor vertebrale Fraktur

Risikofaktor prävalente WK-Fraktur – kurzfristige Risikoerhöhung
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Frauen	Neue WKF im ersten Studienjahr (Wustrack R, et al.) unabhängige Prädiktoren für inz. WKFs – Baseline WKF: RR=2,8 (1,9-4,0) – Neue inz. WKF: RR=3,1 (1,9-5,0) Zusatzrisiko für imminente WKF im 1. Jahr: RR=1,8 = 3,1/1,7 (1,7: RR von 2 vs. 1 präv. WKF)(Lindsay R, et al.) RRs bezogen auf präv. BL # & weitere WKF nach WKF im ersten Studienjahr 1 präv.# 2,6 (1,4-4,9) & 1 inz.# 4,1 (0,4-38,5) 2 präv.# 5,1 (3,1-8,4) & 1 inz.# 9,3 (1,2-71,6) ≥2 präv.# 7,3 (4,4-12,3) & 1 inz.# 11,6 (1,5-90,1) Inz. RR vs präv. RR im Mittel = 1,7; nicht mehr als 1 zusätzliche prävalente Fraktur WKF Inz. im 1. Jahr nach neuer Fraktur 19.1 %: 2,9-fach mehr als 6.56 % nach präv. WKF(Roux C et al.) 4 Jahres WKF Risko bei präv. WKFs; 2J. WKF-Risiko nach neue WKF Grad1 WKF: 1,79 (1,31-2,45) vs. 1,72 (1,14-2,59) ≥Grad2 WKF: 2,74 (2,28-3,30) vs. 1,88 (1,34-2,65) kein erhöhtes Risiko für 2 Jahre vs. 4 Jahre Fazit: begrenzte Datenlage; nur vorläufige Werte für imminentes WKF-Risiko im 1. Jahr	Es liegen keine Daten vor. (Toth E et al.) SHF nach WKF: – 1 Jahr: 3,3 % – 2 Jahre: 6,0 % Zusatzfaktor: 3,3 % / 6 % / 2:1,1Balasubramanian A. et al. SHF nach WKF: – 1 Jahr: 3,3 % – 2 Jahre: 6,2 % – 5 Jahre: 12,1 % Zusatzfaktor: 3,3 % / 6,2 % / 2:1,1Fazit: keine belegbare Risikoerhöhung im 1. Jahr
RR Männer	Für Männer liegen keine Daten vor.	Für Männer liegen keine Daten vor.
RR gesamt	Aufgrund der vergleichbaren RR hinsichtlich des längerfristigen Frakturrisikos werden die gleichen RR für Männer und Frauen angenommen.
Evidenzgrad	3 (CGS)
Besonderheit	Festlegung im Rahmen der CLAIMS Analysen
Aufnahme Risikorechner	Ja, auch mit imminenter Frakturrisikoerhöhung im 1. Jahr nach Fraktur
Referenzen: Wustrack, R., E. Seeman, C. Bucci-Rechtweg, S. Burch, L. Palermo, and D. M. Black. “Predictors of New and Severe Vertebral Fractures: Results from the HORIZON Pivotal Fracture Trial.” Osteoporosis International 23, no. 1 (January 2012): 53–58. OXFORD LoE 3 https://doi.org/10.1007/s00198-011-1664-4.Lindsay R et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001; 285, 320-323 OXFORD LoE 3Roux C et al. Mild prevalent and incident vertebral fractures are risk factors for new fractures. Roux, C., Fechtenbaum, J., Kolta, S., Briot, K., & Girard, M. (2007). Mild prevalent and incident vertebral fractures are risk factors for new fractures. Osteoporosis international, 18, 1617-1624. OXFORD LoE 3

Risikofaktor prävalente WK-Fraktur – langfristige Risikoerhöhung
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Frauen	Wirbelkörperfraktur: Risikoabschätzung anhand des Schweregrades der Fraktur nach Genant Johansson et al. 2013 WKF 1°: RR 2,17 (1,7-2,76) WKF 2°: RR RR 3,4 (2,9-4,2) (fig.1) WKF 3°: RR 6,12 (5,00-7,49) Roux C et al. 2007: RR von 1 oder mehreren Grad 1 Frakturen ähnlich mit 1,85 und 1,79 Frakturanzahl Black et al. 1999 Zusatzinformation: 3 WKF, davon mind. eine Grad 2: 3,3-fach höheres RR gegenüber 1 WKF, also RR = 6,6 Damit folgende RR -Werte gemäß Schweregrad nach Genant und Frakturanzahl: 1 oder 2 WKF 1°: 2; 1 oder 2 WKF 2°: 3,4; 1 WKF 3°: 6,1 3 WKF, davon mind. 1 Grad 2°: 6,6	Hüftfraktur 2,3 (MA von Haentjens et al. und Klotzbuecher et al.) plus Aufgliederung nach Schweregrad Grad 1 oder 2: RR=2 Grad 3: RR=3,4 plus Aufgliederung nach Anzahl der WK-Frakturen nach Black 1999: 1 baseline WKF: 2,02 (1,6-2,57) 2 baseline WKF: 2,22 (1,6-3,09) 3+ baseline WKF: 2,78 (2,02-3,81)
RR Männer	Schousboe et a. 2017: WKF von Grad 2 und mehr Genant: RR = 4,42 (3,1 – 6,29) sehr ähnlich zu Daten für RR Frauen (s. Text unten).	Begrenzte Daten zeigen hohe Variabilität und keine signifikanten Unterschiede zu Frauen. Siehe Daten für RR Frauen und Text unten.
RR gesamt	Es liegen kaum Daten für das Gesamtrisiko vor. Daher Übernahme der Werte für beide Geschlechter.	Es liegen kaum Daten für das Gesamtrisiko vor. Daher Übernahme der Werte für beide Geschlechter.
Evidenzgrad	OXFORD LoE 2	OXFORD LoE 2, OXFORD LoE 3
Besonderheit	Da die Daten bzgl. der WK-Frakturen für Männer und Frauen ähnlich sind, werden die gleichen RR verwendet Die Beobachtungszeit lag bei Prädiktion von Wirbelkörperfrakturen nahe an dem 3-Jahres-Frakturrisiko-Zeitraum der Leitlinien. Bei der Prädiktion von Hüftfrakturen variiere dieser stark zwischen 3 und über 8 Jahren (MA Haentjens et al.)
Referenzen WK-Fraktur Genant, H. K., C. Y. Wu, C. van Kuijk, and M. C. Nevitt. “Vertebral Fracture Assessment Using a Semiquantitative Technique.” Journal of Bone and Mineral Research: The Official Journal of the American Society for Bone and Mineral Research 8, no. 9 (September 1993): 1137–48. https://doi.org/10.1002/jbmr.5650080915.Johansson, H., Oden, A., McCloskey, E. V., & Kanis, J. A. (2014). Mild morphometric vertebral fractures predict vertebral fractures but not non-vertebral fractures. Osteoporosis International, 25, 235-241. OXFORD LoE 2 (upgraded)Schousboe, J. T., Vo, T. N., Langsetmo, L., Taylor, B. C., Cawthon, P. M., Schwartz, A. V., … & Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study Research Group. (2017). Association of trabecular bone score (TBS) with incident clinical and radiographic vertebral fractures adjusted for lumbar spine BMD in older men: a prospective cohort study. Journal of Bone and Mineral Research, 32(7), 1554-1558. OXFORD LoE 2Black, Dennis M., Nigel K. Arden, Lisa Palermo, Jim Pearson, and Steven R. Cummings. “Prevalent Vertebral Deformities Predict Hip Fractures and New Vertebral Deformities but Not Wrist Fractures.” Journal of Bone and Mineral Research 14, no. 5 (May 1, 1999): 821–28. https://doi.org/10.1359/jbmr.1999.14.5.821.Roux, C., J. Fechtenbaum, S. Kolta, K. Briot, and M. Girard. “Mild Prevalent and Incident Vertebral Fractures Are Risk Factors for New Fractures.” Osteoporosis International 18, no. 12 (October 17, 2007): 1617–24. https://doi.org/10.1007/s00198-007-0413-1. OXFORD LoE 3Black, Dennis M., Lisa Palermo, Michael C. Nevitt, Harry K. Genant, Lisa Christensen, Steven R. Cummings, and for the Study of Osteoporotic Fractures Research Group. “Defining Incident Vertebral Deformity: A Prospective Comparison of Several Approaches.” Journal of Bone and Mineral Research 14, no. 1 (1999): 90–101. https://doi.org/10.1359/jbmr.1999.14.1.90. OXFORD LoE 2Referenzen Hüftfraktur Schousboe, John T., Tien Vo, Brent C. Taylor, Peggy M. Cawthon, Ann V. Schwartz, Douglas C. Bauer, Eric S. Orwoll, et al. “Prediction of Incident Major Osteoporotic and Hip Fractures by Trabecular Bone Score (TBS) and Prevalent Radiographic Vertebral Fracture in Older Men.” Journal of Bone and Mineral Research: The Official Journal of the American Society for Bone and Mineral Research 31, no. 3 (March 2016): 690–97. https://doi.org/10.1002/jbmr.2713. OXFORD LoE 2Black, Dennis M., Nigel K. Arden, Lisa Palermo, Jim Pearson, and Steven R. Cummings. “Prevalent Vertebral Deformities Predict Hip Fractures and New Vertebral Deformities but Not Wrist Fractures.” Journal of Bone and Mineral Research 14, no. 5 (May 1, 1999): 821–28. https://doi.org/10.1359/jbmr.1999.14.5.821. OXFORD LoE 2Melton III, L. J., E. J. Atkinson, C. Cooper, W. M. O’Fallon, and B. L. Riggs. “Vertebral Fractures Predict Subsequent Fractures.” Osteoporosis International 10, no. 3 (September 1, 1999): 214–21. https://doi.org/10.1007/s001980050218.Haentjens, P., Autier, P., Collins, J., Velkeniers, B., Vanderschueren, D., & Boonen, S. (2003). Colles fracture, spine fracture, and subsequent risk of hip fracture in men and women: a meta-analysis. JBJS, 85(10), 1936-1943. OXFORD LoE 2 (Downgraded von 1)Klotzbuecher, C. M., Ross, P. D., Landsman, P. B., Abbott III, T. A., & Berger, M. (2000). Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. Journal of bone and mineral research, 15(4), 721-739. OXFORD LoE 3 (downgraded von 2)
Aufnahme Risikorechner	ja

Kurzfristige Risikoerhöhung

Da die Daten bzgl. der Wirbelkörperfrakturen für Männer und Frauen ähnlich sind, werden die gleichen relativen Risiken für beide Geschlechter verwendet. Es liegen in erster Linie 2 Untersuchungen mit Angaben über das kurzfristige Risiko für Wirbel- und Schenkelhalsfrakturen nach inzidenter Wirbelfraktur vor. Wustrack et al. 2012 ^📖 untersuchten das Risiko für inzidente Wirbelkörperfrakturen in den ersten zwei Jahren nach einer frischen inzidenten Fraktur. Das beobachtete RR von 3,1 (1,9-5,0), unabhängig von einem ähnlich hohen RR von prävalenten Wirbelkörperfrakturen bei Studienstart, ist um den Faktor 3,1/1,7=1,8 höher, als es der Faktor von zwei prävalenten Wirbelkörperfrakturen gegenüber einer ist (3,4/2,0, 3-Jahres-Risiko s.o.) und um den Faktor 3,1/1,8=1,7 höher, als es der Faktor von drei prävalenten Wirbelkörperfrakturen gegenüber zweien ist (6,1/3,4, 3-Jahres-Risiko s.o.). In der Untersuchung von Lindsay et al. 2001 ^📖 wurde nach der Anzahl der Frakturen unterschieden. Eine Wirbelkörperfraktur in den letzten 12 Monaten erhöhte in der Studie das Risiko auf 4,1-11,6. Berechnet man die Erhöhung des Risikos im Vergleich zum Grundrisiko in dieser Studie unabhängig von dem kurzfristigen Risiko (2,6-7,3), ergibt sich eine Erhöhung des Risikos um den Faktor 1,7 (MW aus 11,6/7,2; 9,3/5,1; 4,1/2,6). Dieser Faktor zur 1-Jahres-Risikoerhöhung ist nicht höher als der Faktor 3,4/2,0=1,7, um den sich das 3-Jahres-Risiko inzidenter Wirbelkörperfrakturen erhöht, wenn zu Baseline eine zusätzliche prävalente Fraktur vorliegt. In einer anderen Betrachtungsweise beträgt die Wirbelkörperinzidenzrate in dieser Studie im 1. Studienjahr 6.56 %, hingegen mit 19,1 % 2,9-fach mehr im 1. Jahr nach einer neuen inzidenten Fraktur unter den Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmern. Allerdings wird nicht beschrieben, ob diese massive Erhöhung des Frakturrisikos nicht auch durch andere Risikofaktoren hervorgerufen worden sein könnte, mit denen sich die Gruppe der im 1. Jahr neu Frakturierten von der Gesamtstudiengruppe unterschied.

In Anbetracht der Unsicherheiten über die Größenordnung des imminenten Frakturrisikos bei Wirbelkörperfrakturen für weitere Wirbelkörperfrakturen (zwischen 1,0 und 2,9), wird der Faktor aus der Wustrack et al. ^📖 Studie von 1,8 vorläufig angenommen.

Das kurzfristige Frakturrisiko wird im Risikorechner mit abgebildet und aktuell im CLAIMS-Datensatz ermittelt.

Risikofaktor Wirbelkörperfraktur für Hüftfrakturen:
Hier gibt es nur vorläufige Daten, die aber nicht auf ein nennenswert erhöhtes Zusatzrisiko im 1. Jahr hindeuten. Bei schwedischen Registerdaten berichten Toth et al. 2020 ^📖 über Hüftfrakturinzidenzwerte über 2 Jahre von 6 %, die kaum über dem zweifachen Wert im 1. Jahr von 3,3 % liegen. Ähnliches gilt für die Medicare Analyse von Balasubramanian et al. 2019 ^📖 mit Inzidenzraten für Hüftfrakturen nach Wirbelkörperfrakturen von 3,3 % (3,2-3,4), 6,2 (6,0-6,4) und 12,1 (11,0-13,2) über 1,2 und 5 Jahre, also Zusatzrisiken von etwa 1,1 im 1. gegenüber dem 2. und 1,4 gegenüber dem 5. Jahr.

Risikoerhöhung 3 Jahre

Risikofaktor Wirbelkörperfraktur für Wirbelkörperfrakturen:
Das Risiko einer Folgefraktur nach Wirbelkörperfraktur ist vom Schweregrad (Graduierung nach Genant) und der Anzahl der Vorfakturen abhängig. Bezüglich der Frakturschwere liegt eine Untersuchung von Johansson et al. ^📖 vor, die das Risiko in den Placeboarmen von vier Phase-3-Studien untersucht hat mit einer Nachverfolgungszeit knapp unter 3 Jahren, also passend zur Leitlinie. Die Klassifikation in der o. g. Studie entspricht der nach Genant und somit der in der Leitlinie verwendeten Klassifikation.

Aus der Studie von Roux et al. ^📖 kommt der Beleg, dass selbst eine Grad-1-Fraktur nach Genant bereits das Frakturrisiko für weitere Wirbelkörperfrakturen genauso stark erhöht wie 2 oder mehr Grad-1-Frakturen, und zwar um den Faktor 1,8 knapp unterhalb des Werts bei Johansson et al., unabhängig von der BMD. Voraussetzung ist allerdings, dass degenerative Deformitäten (erkennbar daran, dass die Endplatten mittig keine Höhenminderung aufweisen, sondern nur hin zur Vorderkante) oder andere nicht-osteoporotische Wirbelkörperhöhenminderungen (z. B. Schmorlsche Knoten) nicht als Grad-1-Fraktur gezählt werden dürfen. Liegen also Osteoporose-typische Wirbelkörperfrakturen vor, so erhöht sich das Frakturrisiko um den Faktor 2 (gemittelt aus Johansson et al. ^📖 und Roux et al. ^📖) unabhängig von der Anzahl, sofern keine Frakturen von höherem Grad als 1 nach Genant vorliegen.

Bezüglich der Frakturanzahl liegt eine Untersuchung von Black et al. ^📖 vor, die allerdings auch eine andere Frakturklassifikation verwendet hat. Die Risiken werden dort zwischen 3,19-10,59 bei einer bzw. mehr als 3 Frakturen angegeben. In Anbetracht der methodischen Unsicherheit wird hier nur die Risikoerhöhung bei zunehmender Anzahl relativ zum Risiko bei 1-Fraktur als anwendbar angesehen. Hier liegt die Risikoerhöhung bei 2- statt 1-Fraktur beim Faktor 1,7, wenn eine Fraktur von Grad 2 ist (Bewertung nach Genant), dass man bei 1 oder bei 2 Frakturen, von denen eine von Grad 2 ist, auf RR=3,4 kommt. Ob eine weitere Erhöhung bei 2 Grad-2-Frakturen erfolgt, ist nicht belegt. Bei 3 Frakturen liegt die Risikoerhöhung gegenüber 1 Fraktur bei 3,3, sofern mindestens eine Grad-2-Fraktur darunter ist. Damit liegt das RR hier bei 6,6.

Grundsätzlich wird der Anwendung des Frakturschweregrads nach Genant, der weltweit auch am verbreitetsten ist, einem bloßen Abzählen der Frakturanzahl der Vorzug gegeben, gerade weil damit auch die Abgrenzung zu nicht osteoporotischen Frakturen vonnöten ist. Dies wird auch im Risikorechner entsprechend umgesetzt, auch hier gilt die Entscheidung der Frakturschwere genauer als ein Vorgehen nach der reinen Anzahl.

Bei einer Adjustierung mit dem BMD ändern sich die relativen Risiken kaum (Johanssen et al ^📖, Roux et al. ^📖).

Daten für Männer liegen nur sehr begrenzt vor, bewegen sich jedoch in vergleichbaren Höhen wie der bei den Frauen (O`Neill 2002). So liegt das von Schousboe et al. 2017 ^📖 berichtete RR=4,42 für Männer mit Wirbelkörperfrakturen vom Genant Grad 2 oder mehr sehr nahe an dem entsprechenden Wert von RR=4,23 (3,58-5,00), der von Johanssen et al. ^📖 für Frauen berichtet wird. Die weiteren vorliegenden Untersuchungen bestätigen das Risiko, lassen aber vielfach eine genauere Angabe der Risiken nicht zu. Aus diesem Grunde werden die bei Frauen gefundenen Frakturrisikogradienten auf Männer übertragen.

Risikofaktor Wirbelkörperfraktur für Hüftfrakturen:
Es liegen die Ergebnisse von 2 Metaanalysen (Haentjens et al. ^📖, Klotzbuecher et al. 2000 ^📖) und 2 weiteren Einzelstudien (Black D ^📖, Arden M et al. 1999 ^📖 für Frauen und Schousboe et al. 2016 für Männer ^📖) vor. Die Risikoerhöhung liegt in den verschiedenen Studien ähnlich: Haentjens kommt in einer MA auf sehr ähnliche Ergebnisse für Prädiktion über morphometrische bzw. klinische Frakturen (2,32 (1,93-2,78) bzw. 2,07 (1,71-2,51)), die auch von Klotzbücher et al. in den gepoolten Daten mit einem Wert von 2,3 (2,0-2,8) bestätigt werden. Black et al. 1995 ^📖 kommen für eine moderate WKF auf einen Wert von etwa 2 und für schwere WKF auf 3,4 (2,32-4,98) mit einem mittleren Wert von 2,8 (95 % CI 2,3, 3,4), wobei aufgrund der speziellen Frakturdefinition von Black et al. ^📖 keine direkten Rückschlüsse auf Zusammenhänge mit den Genant Schweregraden gezogen werden können. Auch für die Frakturanzahl und das Hüftfrakturrisiko gibt es einen Anstieg von 2,02 (1,60-2,57) über 2,22 (1,6-3,09) bis zu 2,78 (2,02-3,81) für 1, 2 oder 3 prävalente Wirbelkörperfrakturen. Die Daten für Männer und Frauen unterscheiden sich nach Haentjens et al. ^📖 nicht signifikant. Die Datenlage ist hier aber begrenzt und die Variabilität zwischen der Studie von Schouesboe et al. ^📖 2016 mit RR=1,92 (1,49-2,48), wobei nur Grad 2 und 3 als Risikofaktoren gewertet wurden, und der von Melton et al. 1999 ^📖 (in Metaanalyse von Haentjens et al. ^📖 enthalten) mit einem standardized incidence ratio von 4,2 (3,2-5,3) für Männer gegenüber 2,7 (2,4-3,0) für Frauen recht erheblich. Daher werden bis auf Weiteres für Frauen und Männer die gleichen Risikogradienten verwendet. Gepoolte Daten werden für den RR nicht verwendet, die vorliegenden Daten bestätigen allerdings die genannten Risikofaktoren.

4.2.3 Risikofaktor Beckenfraktur

Risikofaktor Beckenfraktur
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Frauen	0,9 (0,4, 1,7) NS (Gehlbach S et al. 2012)	2,6 (1,4-4,8) (Gehlbach S et al. 2012)
RR Männer	Keine Daten	Daten von Frauen übernehmen
RR gesamt	RR=2*
Evidenzgrad		3
Besonderheit	*Frakturrisiko wurde für 2 Jahre bestimmt, deswegen für 3-Jahresvorhersage Reduktion des Risikogradienten auf 2
Aufnahme Risikorechner	ja
Referenzen: Gehlbach, S., Saag, K. G., Adachi, J. D., Hooven, F. H., Flahive, J., Boonen, S., … & Lindsay, R. (2012). Previous fractures at multiple sites increase the risk for subsequent fractures: the Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women. Journal of Bone and Mineral Research, 27(3), 645-653. OXFORD LoE 3 (downgraded von 2)

Eine Beckenfraktur erhöht das Frakturrisiko für Schenkelhalsfrakturen, die begrenzten vorliegenden Daten zeigen keine signifikante Risikoerhöhung für Wirbelfrakturen. Aufgrund der klinischen Relevanz der Fraktur, der Höhe des Risikogradienten, des Wissens um das Folgefrakturrisiko nach vorheriger Fraktur (Center J et al. 2007 ^📖, Kanis J et al. 2004 ^📖) und der Zunahme dieser Frakturart in den vergangenen 10 Jahren um 39 % (Rupp M et al. 2021 ^📖) sowie der Zunahme des Frakturrisikos für Beckenfrakturen mit dem Alter (Fitzgerald G et al. 2012 ^📖), wird die Fraktur in den Risikorechner nach Überprüfung im CLAIMS-Datensatz aufgenommen.

4.2.4 Risikofaktor Unterarmfraktur

Risikofaktor Unterarmfraktur
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Frauen	1,5 (1,3-1,7) adj. (Crandall C et al. 2015) 1,4 (1,0-1,9) (Gehlbach S et al. 2012) Mittelwert RR=1,4	1,5 (1,3-1,7) (Haentjens P et al. 2003) 1,4 (1,3-1,6) adj (Johnson N et al. 2017) 1,0 (0,7-1,5) (Gehlbach S et al. 2012, in Johnson eingeschlossen) Mittelwert RR=1,4
RR Männer	Keine Daten für Männer, es werden die RRs der Frauen übernommen: RR=1,4	3,3 (2,1-5,1) (Haentjens P et al. 2003) 2,1 (0,9-4,9) (Johnson N et al. 2017) RR=2,1
RR gesamt	RR=1,4	RR=1,8 (1,4-2,4)
Evidenzgrad	3	2
Besonderheit
Aufnahme Risikorechner	ja
Referenzen: P. Haentjens, P. Autier, J. Collins, B. Velkeniers, D. Vanderschueren, S. Boonen, Colles fracture, spine fracture, and subsequent risk of hip fracture in men and women. A meta-analysis, J Bone Joint Surg Am 85- A (10) (2003) 1936-43. OXFORD LoE 2 (downgraded)N.A. Johnson, E.R. Stirling, P. Divall, J.R. Thompson, A.S. Ullah, J.J. Dias, Risk of hip fracture following a wrist fracture-A meta-analysis, Injury 48(2) (2017) 399-405. OXFORD LoE 2.CJ Crandall, KM Hovey, J.A. Cauley, C.A. Andrews, J.R. Curtis, J. Wactawski-Wende, N.C. Wright, W. Li, M.S. LeBoff, Wrist Fracture and Risk of Subsequent Fracture: Findings from the Women’s Health Initiative Study, J Bone Miner Res 30(11) (2015) 2086-95.WHI-Study Daten, adjustiert in Model 1 für age, race, BMI OXFORD LoE 3 (downgraded)Gehlbach, S., Saag, K. G., Adachi, J. D., Hooven, F. H., Flahive, J., Boonen, S., … & Lindsay, R. (2012). Previous fractures at multiple sites increase the risk for subsequent fractures: the Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women. Journal of Bone and Mineral Research, 27(3), 645-653. OXFORD LoE 3 (downgraded)

Unter den Frakturen, neben Schenkelhalsfrakturen und Wirbelfrakturen, ist als Prädiktor für Folgefrakturen die Unterarmfraktur hervorzuheben, auch, weil sie zu den Major Osteoporotic Fractures (MOF) gezählt wird, insbesondere aber, weil sie in jüngerem Alter auftritt und ein wichtiger Indikator für eine vorliegende Osteoporose sein kann. Daten zu Unterarmfrakturen als Frakturrisikofaktor sind in mehreren Studien zu finden, hierunter zwei Metaanalysen (Haentjens P et al. 2003 ^📖 und Johnson N et al. 2017 ^📖), die den Zeitraum zwischen 1982 und 2017 abdecken und auf deren Daten der Beleg für die Frakturrisikoerhöhung nach Unterarmfraktur übernommen wurde. Die Begrifflichkeit „Unterarmfraktur“ wurde gewählt, weil sie am besten die verschiedenen Definitionen der Unterarmfrakturen der eingeschlossenen Arbeiten subsummiert (colles fracture, distal radius, wrist fracture). Es liegen für Alter, Knochendichte und in der WHI-Studie (Crandall et al. ^📖) auch für den Body-Mass-Index adjustierte Risikogradienten vor, die in der Tabelle subsummiert sind. Das Risiko für Schenkelhalsfrakturen ist für Männer deutlich höher als für Frauen. Die MA von Johnson für Prädiktion von Hüftfrakturen umfasst alle Studien, die auch in der älteren MA von Haentjens eingeschlossen worden waren. Ferner wurde eine Analyse der eingeschlossenen Studien nach der Newcastle-Ottawa-Scale durchgeführt. Insofern erscheinen die Qualität und der Umfang der Studie von Johnson so viel besser, dass eine Berücksichtigung von Haentjens irreführend erscheint. Damit würden die Ergebnisse der MA von Johnson übernommen (s.o.).

Für Unterarmfrakturen reichen die Daten noch nicht, um einen Faktor für das imminente Frakturrisiko hinzuzunehmen. Versicherungsdaten aus Thailand (Chen C et al. 2013 ^📖) reichen nicht aus, um einen zusätzlichen Faktor hierfür zu definieren.

4.2.5 Risikofaktor Non Vert Non Hip Fraktur

Risikofaktor Non Vert Non Hip Fraktur (ausgenommen Frakturen der Finger, Zehen und Schädelknochen)
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Frauen	0,9 ns to 2,2 (Gehlbach S et al. 2012)	RR = 1,7 (1,3-2,2) (Schousboe J et al. 2006) 0,4 ns to 2,2 (Gehlbach S et al. 2012)
RR Männer	Keine Daten für Männer	Keine Daten für Männer
RR gesamt
Evidenzgrad	2	2
Besonderheit
Aufnahme Risikorechner	Nein, Risikoindikator zur Abklärung eines erhöht liegenden Frakturrisikos
Referenzen: Gehlbach, S., Saag, K. G., Adachi, J. D., Hooven, F. H., Flahive, J., Boonen, S., … & Lindsay, R. (2012). Previous fractures at multiple sites increase the risk for subsequent fractures: the Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women. Journal of Bone and Mineral Research, 27(3), 645-653. OXFORD LoE 3 (downgraded)Schousboe, John T, Howard A Fink, Li-Yung Lui, Brent C Taylor, and Kristine E Ensrud. “Association Between Prior Non-Spine Non-Hip Fractures or Prevalent Radiographic Vertebral Deformities Known to Be at Least 10 Years Old and Incident Hip Fracture.” Journal of Bone and Mineral Research 21, no. 10 (July 17, 2006): 1557–64. https://doi.org/10.1359/jbmr.060711. OXFORD LoE 2

Die Gruppe der Non Vert Non Hip Frakturen (ausgenommen Frakturen der Finger, Zehen und Schädelknochen) erhöht das Risiko für vertebrale und proximale Femurfrakturen. Jede Fraktur sollte zu einer Abklärung des Frakturrisikos bei postmenopausalen Frauen bzw. ab dem Alter von 50 führen.

Eine Aufnahme in den Risikorechner als Gesamtgruppe erfolgt jedoch nicht, da es nur wenige veröffentlichte Studiendaten zum Risiko dieser Frakturgruppe für proximale Femurfrakturen und Wirbelkörperfrakturen gibt. Viel häufiger gibt es Daten über non-spine-Frakturen, aber deren RR wird erheblich durch proximale Femurfrakturen getragen und kann somit nicht für non-spine-non-hip verwendet werden: Hat ein Patient oder eine Patientin eine proximale Femurfraktur, ist diese durch den klinischen Risikofaktor „proximale Femurfraktur“ erfasst und darf nicht zusätzlich unter Non Vert Non Hip -Fraktur aufgeführt werden. Ohne Vorliegen einer proximalen Femurfraktur würde das RR der Gruppe Non Vert Frakturen das wahre RR dieser Non Vert Non Hip -Fraktur aufgrund des Beitrags der proximalen Femurfrakturen überschätzen. Alle einzelnen Frakturarten dieser Gesamtgruppe in die Berechnungen im Risikorechner aufzunehmen, würde aufgrund der begrenzten Datenlage und des Aufwands, diese alle abzufragen, problematisch sein. Die Aufnahme als Risikoindikator ohne spezifisches RR wird der Bedeutung dieser Risikofaktorgruppe aber gerecht.

Ein weiterer Grund, diese Gruppe nicht in den Risikorechner aufzunehmen, ist, dass die Quantifizierung des RR aufgrund der Inhomogenität dieser Frakturgruppe problematisch ist. Die Gesamtgruppe hat für Frauen nach der Studie von Schousboe ein relatives Frakturrisiko von etwa 1,7, weitere Studien, die gepoolte Werte für Non Vert Non Hip für inzidente Wirbelkörper oder proximale Schenkelhalsfrakturen berichteten, wurden nicht gefunden. In der GLOW-Studie wurden von Gehlbach et al ^📖. die RRs der einzelnen non-hip-non-spine-Frakturen aufgeführt und dies zeigt deutlich die Inhomogenität: Der Bereich der RRs umfasst die oben aufgeführten Werte und diese waren unter 7 Non Vert Non Hip -Frakturtypen bei 5 Frakturtypen nicht signifikant und nur bei jeweils zwei Frakturarten signifikant: RR=2,3 für Rippenfrakturen und RR=1,4 für Handgelenksfrakturen für Wirbelkörperfrakturinzidenz und RR= 2,6 für Beckenfrakturen und RR=2,2 für „upper leg“-Frakturen. Handgelenksfrakturen, unter Unterarmfrakturen subsummiert, und Beckenfrakturen sind als separate Frakturarten in den Risikorechner aufgenommen worden, die übrigen Non Vert Non Hip nicht.

4.3 Risikofaktoren aus der Endokrinologie

4.3.1 Diabetes mellitus Typ 1

Risikofaktor: Diabetes Typ 1
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR F/M	1,4 (95 % CI 0,9-2,2; P= 0,196)	5,8 (3,7-9,1) 5,3 (3,4-8,3) 3,8 (2,1-7,0) 4,9 (3,1-8,0)
Evidenzgrad	2	1
Besonderheit	Das Hüftfrakturrisiko ist in der jüngeren Population höher. Diabetes ist mit Frakturen im Bereich Knie, distaler Radius und proximaler Humerus assoziiert (RR=1,5, 95 % CI 1,1-1,8; P<0,05). Keine BMD-Adjustierung
Referenz	Fan, Y., et al., Diabetes mellitus and risk of hip fractures: a meta-analysis. Osteoporos Int, 2016. 27(1): p. 219-28. OXFORD LoE 1 Bai, J., et al., Diabetes mellitus and risk of low-energy fracture: a meta-analysis. Aging Clin Exp Res, 2020. 32(11): p. 2173-2186. OXFORD LoE 1 Vilaca, T.; Schini, M.; Harnan, S.; Sutton, A.; Poku, E.; Allen, I. E.; Cummings, S. R.; Eastell, R.; 2020 The risk of hip and non-vertebral fractures in type 1 and type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis update. Bone, 2020. 137: p. 115457. OXFORD LoE 1 Shah, V.N., C.S. Shah, and J.K. Snell-Bergeon, Type 1 diabetes and risk of fracture: meta-analysis and review of the literature. Diabet Med, 2015. 32(9): p. 1134-42. OXFORD LoE 2
Aufnahme Risikorechner	ja

Das Vorliegen eines Diabetes mellitus Typ 1 erhöht das Frakturrisiko für Schenkelhalsfrakturen und Wirbelfrakturen. Dies wird durch die Ergebnisse der vorliegenden Metaanalysen belegt (Fan et al. ^📖, Shah et al. ^📖, Bai et al. ^📖, Vilaca et al. ^📖). Hinsichtlich der Frakturrisikoerhöhung für Wirbelfrakturen zeigt allein die MA von Shah et al. ^📖 ein RR für Wirbelfrakturen durch zwei eingeschlossene Studien (Vestergaard et al. ^📖, Zhukouskaja V et al. 2013 ^📖) in der MA ohne Adjustierung für BMD.

Aus den Metaanalysen ergibt sich kein Anhalt für einen Unterschied in der Risikoerhöhung bei Männern und Frauen, sodass ein Gesamt-RR für beide Geschlechter genannt wird, der nicht für BMD adjustiert ist. Die bewerteten und berücksichtigten Metaanalysen zu Typ-1-Diabetes leiden alle unter dem gleichen Problem der Heterogenität: Einerseits umfassen sie eine Reihe von gut konzipierten Inception-Kohortenstudien, die im Allgemeinen sehr hohe Risikoquoten aufweisen, aber eine extrem geringe absolute Anzahl von Hüftfrakturen aufweisen, meist unter 10 in jeder Studie. Bei älteren Studien liegen die RRs teilweise sogar über 10, was jedoch möglicherweise nicht repräsentativ für die heutige verbesserte Behandlung dieser Patientinnen und Patienten ist. Neuere Inception-Kohortenstudien zeigen RRs von 6,4 (WHI-Studie Janghorbani M et al. 2007 ^📖 und 7,1 (Hamilton E et al. 2017 ^📖). Registerstudien hingegen haben eine größere Anzahl von registrierten Hüftfrakturen von bis zu 200, aber drastisch unterschiedliche Ergebnisse auf RR, Diskrepanzen können zum Teil auf eine Fehlklassifizierung von Diabetes Typ 1 gegenüber Typ 2 und Unterschiede in der Definition der Krankheitstypen zurückzuführen sein.

Vilaca et al. ^📖 berichteten über einen signifikanten Einfluss des Alters der Probanden auf das Frakturrisiko. Für Probanden unter 65 Jahren lag das RR bei 5,2, wohingegen es bei 2,5 für Probanden über 65 Jahre lag. Es ist aber die einzige Studie, die dies belegt. Äquivalent zu der Evidenz bei Diabetes mellitus Typ 2 fand die MA von Fan et al. ^📖 für Diabetes Typ 1 keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Veröffentlichungsjahres (4 Studien, die vor 2006 und 3, die nach 2005 veröffentlicht wurden, p=0,61) oder der Nachbeobachtungszeit (3 Studien <10 Jahren und 2 >10 Jahren, p=0,66). Die Krankheitsdauer wurde in keiner der 3 MAs berücksichtigt.

4.3.2 Diabetes mellitus Typ 2

Risikofaktor: Diabetes Typ 2
	WK-Fraktur	Hüftfraktur (BMD adjustiert) nein
RR gesamt	1,4 (n.s.) Typ 1 und Typ 2	1,4 Mittelwert
Evidenzgrad	1	1
Besonderheit	Die Dauer der Erkrankung und die Verwendung von Insulin waren mit einem höheren Hüftfrakturrisiko assoziiert: Erkrankungsdauer >10 Jahre RR 2,4 Insulintherapie: RR 1,8. Liegen Daten zu aBMD vor
Aufnahme Risikorechner	ja
Referenz Bai, J.; Gao, Q.; Wang, C.; Dai, J.: Diabetes mellitus and risk of low-energy fracture: a meta-analysis. 2020. OXFORD LoE 1Vilaca, T.; Schini, M.; Harnan, S.; Sutton, A.; Poku, E.; Allen, I. E.; Cummings, S. R.; Eastell, R.: The risk of hip and non-vertebral fractures in type 1 and type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis update. 2020. OXFORD LoE 1Dytfeld, J.; Michalak, M.: Type 2 diabetes and risk of low-energy fractures in postmenopausal women: meta-analysis of observational studies 2017. OXFORD LoE 2Moayeri, A.; Mohamadpour, M.; Mousavi, S. F.; Shirzadpour, E.; Mohamadpour, S.; Amraei, M.: Fracture risk in patients with type 2 diabetes mellitus and possible risk factors: a systematic review and meta-analysis. OXFORD LoE 2

Die diagnostische Beurteilung des Frakturrisikos bei Diabetes ist komplex. Es gibt eine Reihe von Einflussfaktoren, hierunter Knochenqualität, Sturzrisiko, Krankheitsdauer, Krankheitsschwere und Diabetesmedikation, und nicht für alle Einflussfaktoren liegen ausreichend Daten vor, u. a. hinsichtlich Adjustierung für BMD in den beurteilten Metaanalysen. Darüber hinaus variiert das Frakturrisiko an verschiedenen Skelettsegmenten stark. Es gibt kein konsistentes Muster der Geschlechterabhängigkeit, weshalb die Aussagen und Schätzungen der RR nicht nach Geschlecht aufgeschlüsselt sind. Für Wirbelfrakturen sind die Daten sehr begrenzt und nicht signifikant, für Hüftfrakturen liegen Daten aus mehreren Metaanalysen vor. Hierbei muss hervorgehoben werden, dass nicht alle MAs zwischen Typ 1 und Typ 2 unterschieden. Unter den berücksichtigten MAs ergab sich für Diabetes mellitus Typ 2 ein RR von 1,4 im Mittelwert für Hüftfrakturen.

Bei Diabetes mellitus Typ 2 liegt eine Abhängigkeit des Frakturrisikos von der Krankheitsdauer vor: Das Frakturrisiko steigt mit längerer Krankheitsdauer an. Die MA von Vilaca T et al. 2020 ^📖 berichtet von einer Zunahme um den Faktor 1,8 für eine Krankheitsdauer von >10 Jahren auf ein RR von 2,4 versus <10 Jahren. Die Frakturrisikoerhöhung wird auch von Nicodemus K et al. 2001 ^📖 bei einer Krankheitsdauer ≥13 Jahre und von Schwartz A 2001 et al. ^📖 für Patientinnen und Patienten mit einer T2DM-Dauer von >14 Jahren beobachtet; aus diesem Grunde wird der Diabetes mellitus Typ 2 mit einer Krankheitsdauer >10 Jahren in der Frakturrisikoerhöhung anders bewertet, hierfür wird ein RR für Hüftfrakturen von 2,4 verwendet.

Der risikoerhöhende Einfluss der Insulintherapie muss zusätzlich berücksichtigt werden, wie Vilaca T et al. 2020 ^📖 (LoE 1) und Zhang Y et al. 2019 (LoE2) ^📖, wobei nicht unterschieden werden kann, ob diese Risikozunahme insulinbedingt ist oder den schwereren Krankheitszustand widerspiegelt. Die RR für Hüftfrakturen unter Insulintherapie beträgt RR=1,8. Eine unzureichende Glukosekontrolle wurde nur in wenigen Studien in Bezug auf das Hüftfrakturrisiko untersucht. Für Hüftfrakturen wurde in der Rotterdamer Studie (Oei L et al. 2013 ^📖) kein signifikanter Unterschied gefunden.

Daten zum metabolischen Syndrom bleiben unverändert zur Leitlinienversion 2017: Ein systematischer Review von Yang et al. ^📖 mit angeschlossener Metaanalyse von 5 prospektiven Kohortenstudien mit 48.637 eingeschlossen Patientinnen und Patienten (Alter 46,7-74.4 Jahre, 2 Studien schlossen nur Männer ein) (zweitgrößte Studie mit 16.078 und eine Studie mit 762 Männern)) liegt vor. Der Zusammenhang eines metabolischen Syndroms und Frakturen zeigt eine inverse Relation mit einem RR von 0,76, (95 % KI 0,59-0,97, P=0,026; moderate Heterogenität der Studien (P=0,064, I² = 63,8 %)). Die Subgruppenanalyse bezüglich der Geschlechter ergab einen protektiven Effekt des metabolischen Syndroms bei den Männern (RR 0,66, 95 % KI 0,51-0,86, P=0,002) nicht aber bei den Frauen (RR 0,96, 95 % KI 0,60-1,54, P=0,866), der Test auf einen Interaktionseffekt zeigt jedoch, dass die Unterschiede in beiden Subgruppen nicht statistisch signifikant waren (Z=-1,34, p=0,179). Es zeigte sich keine Heterogenität der Studien in der männlichen Subgruppe (P=0,235, I²=27,90 %) aber eine substanzielle Heterogenität der Studien in der weiblichen Subgruppe (P=0,002, I²=83,4 %) (Yang L et al. 2016 ^📖).

4.3.3 Primärer Hyperparathyreoidismus

Risikofaktor: Hyperparathyreoidismus
	WK-Fraktur	Hüftfraktur (BMD adjustiert), nein
RR	OR 3,2; 95% CI, 2,5, 4,0,	OR 1,4; 95 % CI, 1,0-2,0
Evidenzgrad	1	1
Besonderheit	Frakturrisiko bei postmenopausalen Frauen bis OR 8 erhöht
Aufnahme Risikorechner	Ja
Referenz: Khosla, S., Melton III, L. J., Wermers, R. A., Crowson, C. S., O’Fallon, W. M., & Riggs, B. L. (1999). Primary hyperparathyroidism and the risk of fracture: a population‐based study. Journal of Bone and Mineral Research, 14(10), 1700-1707. OXFORD LoE 1

Ein primärer Hyperparathyreoidismus ist bei Männern und Frauen mit einem erhöhten Frakturrisiko, insbesondere für Wirbelfrakturen, verbunden (Khosla S et al. 1999 ^📖, Espallargues M et al. 2001 ^📖, Khosla S et al. 2002 ^📖, De Geronimo S et al. 2006 ^📖, Di Monaco M et al. 2004 ^📖). In einer aktuellen Metaanalyse von 12 Studien mit einer Anzahl von 5.233 Betroffenen mit primärem Hyperparathyreoidismus werden diese Daten bestätigt: Das Frakturrisiko war signifikant erhöht (OR 2,01; 95 % CI, 1,61-2,50; I2 46 %, (fünf Studien)), vor allem am Unterarm (OR 2,36; 95 % CI, 1,64-3,38; I2 0 %, vier Studien) und für Wirbelkörperfrakturen (OR 3,00; 95 % CI, 1,41-6,37, I2 88 %, neun Studien). Das Risiko wurde noch höher eingeschätzt bei Restriktion auf gesunde Kontrollen (OR 5,76; 95 % CI, 3,86-8,60; I2 29 %, 6 Studien), auf Studien mit mildem primärem Hyperparathyreoidismus (OR 4,22; 95 % CI, 2,20-8,12; I2 57 %, 4 Studien) oder auf Studien mit postmenopausalen Frauen (OR 8,07; 95 % CI, 4,79-13,59; I2 0 %, 3 Studien) (Ejlsmark-Svensson et al. ^📖).

Das Frakturrisiko war in einigen Studien nach einer operativen Sanierung auch geringer als ohne Operation und es wurde postoperativ eine Zunahme der Knochendichte beobachtet (Vignali E et al. 2009 ^📖, Vestergaard P et al. 2000 ^📖, Vestergaard P et al. 2003 , Vestergaard P et al. 2003 ^📖, Vestergaard P et al. 2004 ^📖). Diese Zunahme wird möglicherweise durch eine gleichzeitige Bisphosphonat-Gabe negativ beeinflusst. Das Risiko ist vermutlich unabhängig von der Knochendichte. Interaktionen mit anderen Risikofaktoren sind aber ungenügend untersucht.

Für Einzelheiten zur Diagnostik und Therapie wird auf die besonderen Empfehlungen der endokrinologischen Fachgesellschaften verwiesen.

4.3.4 Cushing-Syndrom und subklinischer Hyperkortisolismus

Die Daten zum Frakturrisikofaktor Cushing-Syndrom und subklinischer Hyperkortisolismus haben sich im Vergleich zur letzten Leitlinienfassung 2017 nicht verändert:

Ein Cushing-Syndrom erhöht bei Frauen und Männern das Frakturrisiko, vermutlich teilweise von der Knochendichte unabhängig (Vestergaard P et al. 2002 ^📖, Chiodini I et al. 2008 ^📖, Dekkers OM1 et al. 2013 ^📖, Apaydın, T., & Yavuz, D. G. et al. 2021 ^📖). Daten zur Erhöhung des vertebralen oder Schenkelhalsfrakturrisikos liegen nicht in ausreichendem Maße vor. Das Risiko ist vermutlich nach einer operativen Sanierung reversibel (Van Houten, P. et al. 2021 ^📖). Auch ein subklinischer Hyperkortisolismus, z. B. bei einem Nebennierenadenom, ist mit einem erhöhtem Frakturrisiko verbunden (Apaydın, T., & Yavuz, D. G. et al. 2021 ^📖, Van Houten, P. et al. 2021 ^📖, Tauchmanova, L et al. 2006 ^📖, Colao A. Bone et al. 2006 ^📖, Tauchmanovà L, et al. 2007 ^📖). Für Einzelheiten zur Diagnostik und Therapie wird auf die besonderen Empfehlungen der endokrinologischen Fachgesellschaften verwiesen.

Es erfolgt keine Aufnahme in den Risikorechner.

4.3.5 Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz

Die Datenlage zum Frakturrisikofaktor Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz hat sich im Vergleich zur letzten Leitlinienfassung 2017 nicht verändert:

Bei erwachsenen Männern und Frauen ist ein Wachstumshormonmangel im Rahmen einer Hypophyseninsuffizienz, unabhängig von der übrigen Substitutionstherapie, anderen klinischen Risikofaktoren und der Knochendichte, mit einem erhöhten Risiko für Frakturen verbunden (Johannsson G, et al. 1998 ^📖, Wüster C. et al. 2000 ^📖, Wüster C et al. 1991 ^📖, Rosen T et al. 1997 ^📖, Wüster C et al. 2001 ^📖, Mazziotti G et al. 2006 ^📖, Vestergaard Peter et al. 2002 ^📖, Högler W et al. 2010 ^📖, Mazziotti G, et al. 2008 ^📖). Eine frühzeitige Wachstumshormonsubstitution vermindert dieses Risiko (Daojun et al. ^📖), das Risiko scheint unter Substitution teilweise reversibel. Ein Wachstumshormonmangel bei Patientinnen und Patienten mit einer Hypophyseninsuffizienz ist als Frakturrisikofaktor zu werten.

Für Einzelheiten zur Diagnostik und Therapie wird auf die besonderen Empfehlungen der endokrinologischen Fachgesellschaften verwiesen.

Es erfolgt keine Aufnahme des Risikofaktors in den Risikorechner.

4.3.6 Männlicher Hypogonadismus, hormonablative Therapie beim Mann

Die Datenlage zum Frakturrisikofaktor männlicher Hypogonadismus/hormonablative Therapie beim Mann hat sich im Vergleich zur letzten Leitlinienfassung 2017 nicht verändert:

Eine hormonablative Therapie und ein Hypogonadismus beim Mann mit einer reproduzierbaren Serum-Testosteron-Konzentration <200 ng/ml sind mit einem erhöhten Frakturrisiko verbunden (Shahinian et al. 2005 ^📖, Paller CJ et al. 2009 ^📖, Mellström et al. 2006 ^📖, Fink HA et al. 2006 ^📖, Kuchuk NO et al. 2007 ^📖, Meier C et al. 2008 ^📖, Lauretani F et al. 2006 ^📖, Orwoll E et al. 2006 ^📖), das auch nach Adjustierung für andere Risikofaktoren und Knochendichte bestehen bleibt. Diese Risikoerhöhung bezieht sich auf osteoporotische Frakturen und nicht spezifisch auf vertebrale Frakturen oder Schenkelhalsfrakturen: RR im Mittel 1,6 (95 % KI 1,3-2,0) wohingegen Daten aus MrOs den Zusammenhang zwischen erniedrigt liegenden Testosteronwerten und vertebralen Frakturen zeigen: OR 2,00; 95 % CI, 1,34-2,86 (Shahinian et al. 2005 ^📖, Mellström et al. 2006 ^📖). Eine Reversibilität des erhöhten Frakturrisikos nach Beendigung der hormonablativen Therapie oder nach Einleitung einer Substitution ist anzunehmen, aber in Bezug auf Frakturen nicht explizit belegt (Serpa Neto A et al. 2010 ^📖, Lau Y et al. 2009 ^📖, Melton L et al. 2011 ^📖, Thomas-John M et al. 2009 ^📖, Tracz M et al. 2006 ^📖).

Es wird auf die Leitlinien der behandelnden Fachgesellschaften verwiesen, eine Aufnahme in den Risikorechner erfolgt nicht.

4.3.7 Subklinische und manifeste Hyperthyreose

Risikofaktor: Hyperthyreose, subklinische Hyperthyreose
	WK-Fraktur	Hüftfraktur (BMD adjustiert)
RR Frauen TSH < 0,5 mIU/L	HR=1,2, CI 0,6, 2,2 ns	Kein Geschlechtsunterschied
RR Männer TSH < 0,5 mIU/l	(HR=3,6, CI 1,8, 7,4, geringe Anzahl an Frakturen n=7)	Kein Geschlechtsunterschied
RR gesamt TSH <0,5 mIU/l	HR=1,5, CI 0,9, 2,5, ns
TSH <0,45 mIU/L	Keine Daten	HR=1,4, CI 1,1, 1,6
TSH <0,1 mIU/l	Keine Daten	HR=1,6, CI 1,2, 2,1
Evidenzgrad	1-2	1-2
Besonderheit	Die Daten basieren auf der Studie von Blum 2015, da in der Studie von Aubert keine Auswertung <0,1 mIU/L. Hyperthyreose bei Blum basiert auf Daten mit TSH-Werten auf Basis einer endogenen subklinischen Hyperthyreose, jedoch trifft dies auch bei L-Thyroxin-Substitution zu, wie im Diskussionspart des Papers hervorgehoben
Aufnahme Risikorechner	Ja, wegen der hohen Inzidenz, auf jeden Fall bei <0,1
Referenz: Aubert, C. E., Floriani, C., Bauer, D. C., Da Costa, B. R., Segna, D., Blum, M. R., … & Thyroid Studies Collaboration. (2017). Thyroid function tests in the reference range and fracture: individual participant analysis of prospective cohorts. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 102(8), 2719-2728. OXFORD LoE 1 Blum, M. R. et al. Subclinical thyroid dysfunction and fracture risk: a meta-analysis. Jama. 313. 2055- 65. 2015 OXFORD LoE 2

Eine manifeste Hyperthyreose erhöht das Risiko für periphere Frakturen und Wirbelkörperfrakturen (Vestergaard P et al. 2003 ^📖). Für eine subklinische, endogene Hyperthyreose zeigt ein systematischer Review und Metaanalyse von 5 prospektiven Kohortenstudien mit über 300.000 Patientinnen und Patienten, sowohl Frauen als auch Männer mittleren Alters über 60 Jahre, mittleres “Follow-up” zwischen 4,5 und 13 Jahre, ein signifikant erhöhtes relatives Risiko für Frakturen (RR 1,3, 95 % KI 1,1-1,4; Heterogenität der Studien p=0,169, I²=37,9 %). Als TSH-Grenzwert war 0,40-0,55 mIU/ml für die subklinische Hyperthyreose definiert. Eine Subgruppenanalyse zeigt ein höheres Risiko für Patientinnen und Patienten mit einer endogenen als für Patientinnen und Patienten mit einer medikamenteninduzierten subklinischen Hyperthyreose (Yan Z et al. 2016 ^📖).

Eine weitere Metaanalyse von 13 prospektiven Kohortenstudien schlüsselt die Frakturen auch nach Lokalisation auf. Hier wird eine subklinische Hyperthyreose definiert mit einem TSH-Wert <0,45 mIU/l und normalen peripheren Schilddrüsenhormonwerten. Es zeigt sich ein signifikantes Ergebnis bei den Hüftfrakturen (HR 1,4, 95 % KI 1,1-1,6) und ist signifikant sowohl bei Männern als auch Frauen. Noch deutlicher wird das Ergebnis bei einem TSH-Wert <0,10 mIU/l (HR 1,6, 95 % KI 1,2-2,1). Sind die HR für Wirbelkörperfrakturen und jegliche Frakturlokalisation in der Gruppe <0,45 nicht signifikant, so zeigt sich ein signifikantes Ergebnis in der Gruppe mit <0,10 mIU/l TSH (HR 1,5 (95 % KI 0,9-2,5) und HR 3,6 (95 % KI 1,9-6,8) bzw. HR 1,3 (95 % KI 1,1-1,5) und HR 2,0 (95 % KI 1,4-2,8) (Blum M et al. 2015 ^📖).

Die neueste Metaanalyse analysiert das Frakturrisiko von 13 prospektiven Kohortenstudien mit 61.959 Teilnehmerinnen und Teilnehmern im Vergleich zu einer alters- und geschlechtsadjustierten Referenzgruppe mit relativ hohen TSH-Werten (TSH 3,50 bis 4,49 mIU/L) und findet ein erhöhtes Hüftfrakturrisiko. Dabei findet sich in der Gruppe mit einem TSH-Wert von TSH 0.45 bis 0.99 mIU/L eine HR von 1,3 (95 % KI 1,1-1,5) und auch noch ein signifikant erhöhtes Risiko von HR 1,2 (95 % KI 1,0-1,4) für die Gruppe mit TSH-Werten von 1,0 bis 1,5 mIU/L. Die Auswertung von fünf Studien mit Wirbelkörperfrakturen zeigte keine signifikant erhöhten Frakturrisiken (gesamt: 129/17.711; HR (95 % CI) 1,1 (0,9–1,3). Männer: 67/9.032; HR 1,0 (0,8-1,3); Frauen 62/8.679, HR 1,1 (0,8-1,5). (Aubert C et al. 2017 ^📖).

Eine Reversibilität des erhöhten Frakturrisikos nach Therapie einer endogenen subklinischen Hyperthyreose bzw. Anpassung der L-Thyroxin-Medikation ist nicht explizit gezeigt, aber anzunehmen. Eine additive Einbeziehung in die Frakturprognose wird dann empfohlen, wenn der niedrige TSH-Wert nicht korrigiert werden kann und eine persistierende Erniedrigung vorliegt.

4.4 Risikofaktoren aus der Rheumatologie

4.4.1 Spondylitis ankylosans

Risikofaktor: Spondylitis ankylosans/axiale Spondyloarthritis
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
OR	2,0 (1,5-2,5)	1,2 (0,7-1,9) n.s.
Evidenzgrad	4	4
Besonderheit	WK Fraktur sowohl morphometrisch als auch klinisch; Hüft Fraktur nur 2 Studien
Aufnahme Risikorechner	Ja, für Wirbelkörper
Referenz: Pray C, Feroz NI, Nigil Haroon N. Bone Mineral Density and Fracture Risk in Ankylosing Spondylitis: A Meta-Analysis. Calcif Tissue Int. 2017 Aug;101(2):182-192. OXFORD LoE 4

Eine Spondylitis ankylosans (AS) ist mit einem Risiko für Wirbelkörperfrakturen assoziiert, nicht jedoch mit einem für Hüftfrakturen. In der Leitlinie 2017 wurde ein höheres RR für Wirbelkörperfrakturen ausgewiesen, dieses stammt aus einer fallkontrollierten Studie (Vosse D et al. 2009 ^📖), die nun in die neuerdings vorliegende Metaanalyse (Pray C et al. 2017 ^📖) eingeflossen ist. AS-Patientinnen und Patienten mit Frakturen haben eine niedrigere Knochendichte an der Hüfte und am Unterarm als Patientinnen und Patienten ohne Frakturen (Pray C et al. 2017 ^📖). Hauptsächliche Risikofaktoren für vertebrale Frakturen sind männliches Geschlecht, Dauer der Erkrankung, stärkere radiologische Ausprägung, begleitende chron. entzündliche Darmerkrankungen sowie niedrige Knochendichte an der Hüfte (Pray C et al. 2017 ^📖). Ob moderne Therapieformen, wie Biologika oder JAK-Inhibitoren, das Frakturrisiko senken können, ist noch nicht belegt.

Da dieses Risiko auch jüngere Patientinnen und Patienten betrifft, sollte eine Osteoporose-Diagnostik auch vor dem 50. Lebensjahr Frauen und Männern angeboten werden (van der Weijden M et al. 2012 ^📖).

Empfehlung
Bei vorliegender Spondylitis ankylosans sollte eine Basisdiagnostik der Osteoporose auch Frauen und Männern <50 Jahre angeboten werden.	Empfehlungsgrad B
	4
	Konsensstärke 18/18 Starker Konsens

4.4.2 Zöliakie

Hierzu gab es keine neuen Studiendaten, somit bleiben die Aussagen zur Zöliakie unverändert zu 2017:

Ein systematischer Review von 16 Fall-Kontroll-Studien und Querschnittsstudien sowie eine Metaanalyse von 14 Studien (Alter der eingeschlossenen Patientinnen und Patienten zwischen 13 und 86 Jahren, die meisten Teilnehmer weiblich mit 52 %-100 %) zeigt in allen Fall-, Kontroll- und Querschnittsstudien ein RR für alle Frakturen von 1,9 (95 % KI 1,3-2,8) in der Zöliakie-Gruppe. In der Metaanalyse aller prospektiven Studien bestand das RR 1,3 (95 % KI 1,1-1,5, Heterogenität I²=55,1 % = substanziell) für alle Frakturen; die Hüftfrakturen waren in der Metaanalyse aller prospektiven Studien mit einem RR von 1,7 (95 % KI 1,1-2,6, Heterogenität I²=64,1 % = substanziell) erhöht, die peripheren Frakturen mit einem RR 2,1, (95 % KI 1,4-3,1) erhöht (Heikkilä K, et al. 2015 ^📖).

Die Evidenz für ein Antikörperscreening ist nicht ausreichend begründet.

Die Zöliakie wird nicht als Risikofaktor in den Risikorechner eingehen, aber als Risikoindikator bei der Indikationsstellung für eine Osteoporose-Basisdiagnostik berücksichtigt.

4.4.3 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Risikofaktor: Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR M. Crohn	1,6 (1,2-2,1)	0,8 (0,3-2,5) ns
RR Colitis ulcerosa	1,3 (1,0-1,7)	1,6 (0,4-5,9) ns
Evidenzgrad	OXFORD 1	OXFORD 1
Besonderheit	Junges Durchschnittsalter der Patientinnen und Patienten mit 33-49 Jahren
Referenz	Szafors P 2018 1
Aufnahme Risikorechner	Nein
Referenz: Szafors P, Che H, Barnetche T, Morel J, Gaujoux-Viala C, Combe B, Lukas C. Risk of fracture and low bone mineral density in adults with inflammatory bowel diseases. A systematic literature review with meta-analysis. Osteoporos Int. 2018 Nov;29(11):2389-2397. Evidenzgrad OXFORD 1

Der Morbus Crohn erhöht das Risiko für Wirbelkörperfrakturen und ist kein sicherer Risikofaktor für Schenkelhalsfrakturen. Da diese Risiken bei jüngeren Patientinnen und Patienten, die diese Leitlinie nicht betrifft, erhoben wurden (Durchschnittalter 33 bis 49 Jahre), ist in Einzelfallentscheidung eine Osteoporose-Diagnostik vor dem 50. Lebensjahr Männern und Frauen empfohlen.

Die Colitis ulcerosa erhöht gleichfalls das Risiko für Wirbelkörperfrakturen und ist kein sicherer Risikofaktor für Hüftfrakturen.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen sind gehäuft mit einem Vitamin D-Mangel assoziiert (siehe Kapitel 5.1.1 und Labor). Dies kann neben der chronisch erhöhten systemischen entzündlichen Aktivität ein Grund für das erhöhte Frakturrisiko sein.

Empfehlung
Bei Patientinnen und Patienten mit einer Colitis ulcerosa oder einem Morbus Crohn kann im Einzelfall eine Osteoporose-Diagnostik bei Frauen und Männern <50 Jahren angeboten werden.	Empfehlungsgrad 0
	Evidenzgrad 1
	Konsensstärke 17/17 Starker Konsens

4.4.4 Systemischer Lupus Erythematodes

Risikofaktor: Systemischer Lupus erythematodes (falls nicht anders angegeben adjustierte Werte)
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR gesamt	3,0 (1,7-5,2) unadj.	1,7 (1,4-2,0)
RR Frauen		1,9 (1,3-2,6)
RR Männer		1,9 (1,5-2,4)
Evidenzgrad	2 SIGN	2 SIGN
Besonderheit
Aufnahme Risikorechner	nein
Referenz: Wang X, Yan S, Liu C, Xu Y, Wan L, Wang Y, Gao W, Meng S, Liu Y, Liu R, Xu D. Fracture risk and bone mineral density levels in patients with systemic lupus erythematosus: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2016 Apr;27(4):1413-1423. Evidenzgrad 2- SIGN

Der SLE erhöht eigenständig das Risiko für Osteoporose-bedingte Frakturen dar (Wang X et al. 2016 ^📖). Aufgrund der geringen Prävalenz dieser Erkrankung und der Tatsache, dass betroffene Patientinnen und Patienten in aller Regel in osteologisch kompetenter Behandlung stehen, wird von einer Aufnahme dieser Indikation in den allgemeinen Risikorechner abgesehen. Sie wäre dort über eine niedrige Knochendichte oder eine Steroidtherapie aber zumindest in Teilaspekten erfasst. Eine ärztliche Gesamtbewertung der osteologischen Situation ist grundsätzlich erforderlich. Da dieses Risiko auch jüngere Patientinnen und Patienten betrifft, ist als Einzelfallentscheidung schon eine Diagnostik vor dem 50. Lebensjahr bei der Frau und beim Mann durchzuführen.

Empfehlung
Patientinnen und Patienten mit einem Lupus erythematodes kann eine Osteoporose-Diagnostik bei Frauen und Männern <50 Jahren angeboten werden.	Empfehlungsgrad 0
	Evidenzgrad 2
	Konsensstärke 17/17 Starker Konsens

4.4.5 Rheumatoide Arthritis

Risikofaktor: Rheumatoide Arthritis
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR	2,9 (2,3-3,8)	2,4 (1,8-3,2)
Evidenzgrad	2	2
Besonderheit	Alle Frakturen: Frauen RR 2,0 (1,6-2,5), Männer 1,9 (1,5-2,4)
Besonderheit	Höheres Risiko auch bei: höherem Alter, hohem DAS28, niedrigem BMI, Glucocorticoid- und csDMARD-Verschreibung
Aufnahme Risikorechner	Ja
Referenz: Liu Y, Jiang J, Mo M, Sun X, Yu K. Incidence and risk factors for vertebral fracture in rheumatoid arthritis: an update meta-analysis. Clin Rheumatol. 2022 Jan 10. doi: 10.1007/s10067-021-06046-2. OXFORD Evidenzgrad 2

Eine rheumatoide Arthritis (RA) ist bei Frauen und Männern ein von der Knochendichte, einer Glucocorticoid-Therapie und anderen Risikofaktoren unabhängiger Risikofaktor für Frakturen. In der Leitlinie 2017 wurde in allen 3 Frakturkategorien ein geringeres RR ausgewiesen, diese stammten jeweils aus Kohortenstudien (van Staa T et al. 2006 ^📖, Dennison E et al. 2012 ^📖, KimS et al. 2010 ^📖), die nun bis auf Dennison E et al. 2012 ^📖 in der neuerdings vorliegenden Metaanalyse von Xue AL et al. (Xue A et al. 2017 ^📖), bestehend aus Studien, die zwischen 1993 und 2014 publiziert wurden, eingeflossen sind. Das hohe vertebrale Frakturrisiko wird durch Studien, die zwischen 2006 und 2021 erschienen sind, in einer rezenten Metaanalyse von Liu et al. (Liu Y et al. 2022 ^📖) bestätigt. Es besteht ein Zusammenhang zwischen Aktivität und Dauer der Erkrankung sowie Grad der Gelenkzerstörung und dem Auftreten von Frakturen (van Staa T et al. 2006 ^📖, Furuya T et al. 2007 ^📖, Başkan B et al. 2007 ^📖). Weiter ist auch ein besonders negativer Effekt durch eine begleitende Glucocorticoid-Therapie mit über 5 mg Prednisolonäquivalent täglich hervorzuheben (van Staa T et al. 2006 ^📖, Ghazi M et al. 2012 ^📖), dies wird im Risikorechner berücksichtigt. Inwieweit heute gängige Therapiekonzepte (Smolen J et al. 2020 ^📖) sowie auch moderne Therapeutika, und dadurch weniger Gebrauch von Kortison oder anderen Begleitmedikamenten, in der Behandlung der RA sich in niedrigeren Frakturzahlen niederschlagen werden, ist bis heute nicht gesichert, auch wenn es dazu ermutigende Studien gibt (Abtahi S et al. 2022 ^📖, Shao F et al. 2021 ^📖). Viele RA Patientinnen und Patienten, und vor allem die, denen diese Leitlinie gewidmet ist, benötigen aber noch immer Begleitmedikationen wie Kortison, Opioide, Antidepressiva etc., die das Fraktur- und auch Sturzrisiko erhöhen können (Ozen G et al. 2019 ^📖), und fließen wahrscheinlich auch in das angegebene Frakturrisiko ein. Es wird somit die Zukunft zeigen, ob durch die modernen Therapiekonzepte und Therapeutika für die RA und dadurch raschere Krankheitskontrolle ein niedrigeres RR für Frakturen angenommen werden kann. Es scheint aber sicher, dass eine gute Kontrolle der Krankheitsaktivität das Risiko von vertebralen Frakturen senkt (Başkan B et al. 2007 ^📖).

4.5 Risikofaktoren aus der Neurologie/Geriatrie

4.5.1 Schlaganfall

Risikofaktor: Schlaganfall
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Gesamt		2,01 (1,7-2,5)
RR Kaukasier Gesamt		2,4 (1,8-3,1)
Evidenzgrad		2 (CGS)
Besonderheit	Risikoerhöhung nur bei kaukasischer, nicht bei asiatischer Abstammung Frakturrisikoerhöhung deutlich bei <71-Jährigen Imminentes Frakturrisiko in der jüngeren Altersgruppe
Aufnahme Risikorechner	Ja
Referenz: Luan L, Li R, Wang Z, Hou X, Gu W, Wang X, Yan S, Xu D. Stroke increases the risk of hip fracture: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2016 Nov;27(11):3149-3154. Evidenzgrad 2 (CGS)

Ein apoplektischer Insult ist mit einem erhöhten Risiko für Hüftfrakturen verbunden, die in die Metaanalyse eingeflossenen Studien wurden jedoch nicht für Stürze adjustiert. Das Alter der Apoplex-Betroffenen lag mit über 75 Jahren in dem Altersbereich, in dem die höchste Inzidenzrate für Apoplexe gegeben ist. Die Frakturrisikoerhöhung liegt aber besonders deutlich erhöht bei den Jüngeren, den unter 71-Jährigen, wie Pouwels et al. 2009 ^📖 zeigt (RR OR, 5,12; 95 % CI, 3,00-8,75). In dieser jüngeren Gruppe war das Risiko einer Hüft-/Femurfraktur innerhalb eines Jahres nach dem Schlaganfall sogar um das 23-Fache erhöht (bereinigte OR, 23,17; 95 % CI, 4,93-108,79; 12 Fälle und 2 Kontrollen, deskriptiv). Ein Apoplex geht mit Sehstörungen, kognitiven Beeinträchtigungen, eingeschränkter Mobilität, Unsicherheit, einem erhöhten Risiko zu Fallen, und auch neurogen bedingten Veränderungen im Knochen einher – Faktoren, die das hier angegebene doppelt so hohe Risiko für Hüftfrakturen mit beeinflussen.

4.5.2 Multiple Sklerose

Risikofaktor: Multiple Sklerose
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
Frauen	1,4 (1,2-1,8)	3,2 (2,8-3,6)
Männer	OXFORD 3	OXFORD 3
Evidenzgrad		Oxford 3 (MA Kohortenstudien), NOS kann selber anhand Angaben gemacht werden 3-1-3, keine Abwertung?
Besonderheit	Signifikanz nur für Frauen Teilweise Adjustierung für GC, Stürze, Anxiolytika, Antidepressiva, Antiepileptika
Aufnahme Risikorechner	nur für Frauen
Referenz: Dong, G., Zhang, N., Wu, Z., Liu, Y., & Wang, L. (2015). Multiple sclerosis increases fracture risk: a meta-analysis. BioMed Research International, 2015. OXFORD LoE 3

Die Multiple Sklerose ist mit einem erhöhten Frakturrisiko, das auch in Verbindung mit den erniedrigt liegenden BMD-Werten gebracht wird, assoziiert. Der Risikogradient für Frakturen der Hüfte ist als stark zu werten. Signifikante Daten zur Frakturrisikoerhöhung liegen aus der Metaanalyse nur für Frauen vor, sicher auch der Tatsache geschuldet, dass im Verhältnis doppelt so viele Frauen wie Männer an MS erkranken. Auch unter Berücksichtigung von zusätzlichen, das Frakturrisiko beeinflussenden Risikofaktoren (Medikationen, Sturzereignis), bleibt das Frakturrisiko signifikant erhöht. Einschränkend muss gesagt werden, dass in die Betrachtung des Frakturrisikos auch die der Schwere der Erkrankung MS gehört, für die in dieser Metaanalyse nicht adjustiert wurde. Die Daten aus der Metaanalyse sind auch durch Ergebnisse der GLOW-Studie bestätigt, bei der das Risiko für Major Osteoporotic Fracture bestimmt wurde, dass durch MS signifikant erhöht lag (2,0 (1,5-2,8)) (Dennison E et al. 2012^📖).

4.5.3 Morbus Parkinson

Risikofaktor: M. Parkinson
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
HR Frauen		3,1 (2,5-3,9)1 2,0 (1,8-2,4)2
HR Männer		2,6 (2,2-3,1)1 3,0 (2,4-3,8)2
RR Mäner und Frauen		3,1, (2,5-3,9)1
Evidenzgrad		1
Besonderheit	Zunahme des Frakturrisikos bei >10 Jahre Krankheitsdauer, abgebildet durch Sturzrisiko-Assessment
Aufnahme Risikorechner	Ja
Referenz: Hosseinzadeh, A., Khalili, M., Sedighi, B., Iranpour, S., & Haghdoost, A. A. (2018). Parkinson’s disease and risk of hip fracture: systematic review and meta-analysis. Acta Neurologica Belgica, 118(2), 201-210. OXFORD LoE 1 Hippisley-Cox, J., & Coupland, C. (2012). Derivation and validation of updated QFracture algorithm to predict risk of osteoporotic fracture in primary care in the United Kingdom: prospective open cohort study. Bmj, 344. OXFORD LoE 2

Ein Morbus Parkinson ist mit einem Frakturrisiko verbunden. Die Hüftfraktur ist mit 50 % die häufigste Fraktur bei Parkinsonpatientinnen und -patienten und kann mit einem erhöhten Sturzrisiko in Verbindung stehen (William D et al. 2006 ^📖). In einem systematischen Review und anschließender Metaanalyse zeigt sich, dass Parkinsonpatientinnen und -patienten ein erhöhtes Risiko für Osteoporose haben (OR 2,61, 95 % KI 1,69-4,03), wobei bei Frauen das Risiko doppelt so hoch erscheint. Gegenüber gesunden Kontrollen haben Parkinsonpatientinnen und -patienten eine signifikant verminderte Knochendichte sowohl an der Hüfte als auch der LWS. Insgesamt liegt für alle Frakturen eine erhöhte OR von 2,28; 95 % KI 1,83-2,83 (Torsney K et al. 2014 ^📖) vor.

4.5.4 Antiepileptika bei Epilepsie

Risikofaktor: Antiepileptika bei Epilepsie
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
HR Frauen		1,5 (1,2-1,9)1 1,6 (1,5-1,8)2
HR Männer		1,5 (1,1-2,1)1 2,5 (2,2-2,8)2
RR Männer und Frauen	6,2 (2,5-15,5) aus 3/6 Studien3	RR 5,3 (3,2-8,8)3
Evidenzgrad		2-3
Besonderheit	Leberenzym induzierende Antiepileptika
Aufnahme Risikorechner	Ja (bei Anwendung bei der Epilepsie)
Referenz Nicholas JM, Ridsdale L, Richardson MP, Grieve AP, Gulliford MC. Fracture risk with use of liver enzyme inducing antiepileptic drugs in people with active epilepsy: cohort study using the general practice research database. Seizure. 2013 Jan;22(1):37-42. Evidenzlevel OXFORD 3Hippisley-Cox, Julia, and Carol Coupland. “Derivation and validation of updated QFracture algorithm to predict risk of osteoporotic fracture in primary care in the United Kingdom: prospective open cohort study.” Bmj 344 (2012). Evidenzlevel OXFORD 2Vestergaard, P. (2005). Epilepsy, osteoporosis and fracture risk–a meta‐analysis. Acta Neurologica Scandinavica, 112(5), 277-286. OXFORDLoE3

Daten zur Frakturrisikoerhöhung durch das Vorliegen einer Epilepsie sind nicht ohne die gleichzeitige Beachtung der verschriebenen Antiepileptika möglich.

Das Risiko ist nur gering mit der Knochendichteerniedrigung assoziiert (Vestergaard 2005 ^📖). Inwieweit das Frakturrisiko durch Krampfanfälle erklärbar ist und welche Interaktionen mit anderen Risikofaktoren bestehen, ist allerdings unzureichend untersucht. Aufgrund dieser prognostischen Unsicherheiten ist Epilepsie/Antiepileptika in einem Risikofaktor zu werten, wie auch im Q Fracture Score (Hippisley-Cox J 2012 ^📖). Es gibt zudem keine Beschreibungen eines erhöhten Frakturrisikos durch die Einnahme von Antikonvulsiva außerhalb der Indikation einer Epilepsie, sodass der Risikofaktor „Antiepileptika“ auf Personen mit einer Epilepsie begrenzt sein sollte.

4.5.5 Alzheimer-/Demenz-Erkrankung

Risikofaktor: Morbus Alzheimer/Demenz
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Gesamt		2,5 (2,3-2,8)
Evidenzgrad		3 (CGS)
Besonderheit
Aufnahme Risikorechner	Ja
Referenz: Liang Y, Wang L. Alzheimer’s Disease is an Important Risk Factor of Fractures: a Meta-analysis of Cohort Studies. Mol Neurobiol. 2017 Jul;54(5):3230-3235. Evidenz OXFORD 2

Die Ergebnisse dieser Metaanalyse stehen im Einklang mit früheren Studien, die zeigen, dass Menschen mit einer Demenzerkrankung unabhängig von Alter, Geschlecht oder Krankheitsdauer ein höheres Risiko für Hüftfrakturen haben als die Allgemeinbevölkerung. Menschen mit Alzheimer haben zudem eine schlechtere Prognose nach einer Hüftfraktur als andere Bevölkerungsgruppen. Der Zusammenhang zwischen Demenz und Stürzen ist belegt und das erhöhte Sturzrisiko lässt sich durch Gang- und Gleichgewichtsstörungen, eine gestörte neuromuskuläre Regulation, Sehstörungen, posturale Hypotonie, Depressionen, einen niedrigen Body-Mass-Index oder die Einnahme von Psychopharmaka erklären, die alle bei Menschen mit Alzheimer häufiger vorkommen (Tolppanen A et al. 2013 ^📖). Bekannt ist, dass eine reduzierte Knochendichte in deutlichem Zusammenhang mit kognitiven Beeinträchtigungen steht. Verminderte körperliche Aktivität, Fragilität und Sarkopenie und möglicherweise ein deutlich verringerter Leptinspiegel führen (Holden K et al. 2009 ^📖, Lieb W et al. 2009 ^📖) direkt oder indirekt zu Knochenverlust bei älteren Patientinnen und Patienten mit Demenz. Dieses Phänomen wird durch die häufig veränderten Essgewohnheiten mit deutlich zu geringer Kalorienaufnahme noch unterstützt. Die Metaanalyse von Liang et al. 2017 ^📖
mit Ergebnissen von 6 Kohortenstudien (137.986 Teilnehmerinnen und Teilnehmer) zeigt ein zweifach erhöhtes Risiko für Frakturen (RR = 2,18, 95 % KI 1,64-2,90), sowie in 5 Studien ein 2,5-faches Risiko für Hüftfrakturen (RR = 2,52, 95 % KI 2,26-2,81, P <0,001; I 2 = 25,2 %) (Liang Y et al. 2017 ^📖).

4.5.6 Antidepressiva und Depression

Risikofaktor: Depression
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
HR Gesamt		1,2 (1,1-1,3)
Evidenzgrad		2
Besonderheit	Adjustierung zu BMD führt zu einem nicht signifikanten Risikofaktor (1,05, KI 0,9-1,3)
Aufnahme Risikorechner	Ja, bei Einnahme von Antidepressiva
Referenz: Shi TT, Min M, Zhang Y, Sun CY, Liang MM, Sun YH. Depression and risk of hip fracture: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Osteoporos Int. 2019 Jun;30(6):1157-1165. Evidenzgrad OXFORD 2

Risikofaktor: Antidepressiva (AD)
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR alle AD Gesamt		1,8 (1,5-2,1)
RR tricycl. AD Gesamt		1,7 (1,4-2,0)
RR second gen. AD Gesamt		1,9 (1,4-2,8)
Evidenzgrad		4
Besonderheit	Daten aus Subanalyse
Referenz: Oderda LH, Young JR, Asche CV, Pepper GA. Psychotropic-related hip fractures: meta-analysis of first-generation and second-generation antidepressant and antipsychotic drugs. Ann Pharmacother. 2012 Jul-Aug;46(7-8):917-28. Evidenzgrad 4 (CGS)
RR alle AD Gesamt	1,4 (1,2-1,6)		1,5 (1,4-1,6)
Referenz: Rabenda V, Nicolet D, Beaudart C, Bruyère O, Reginster JY. Relationship between use ofantidepressants and risk of fractures: a meta-analysis, Osteoporos Int. 2013; Jan;24(1):121-37. doi: 10.1007/s00198-012-2015-9. Epub 2012 May 26. Evidenzgrad OXFORD 3
Evidenzgrad	Rabenda Oxford 3, Oderda OXFORD 4
Aufnahme Risikorechner	Ja

Patientinnen und Patienten mit Depression zeigen ein erhöhtes Hüftfrakturrisiko gegenüber Patientinnen und Patienten ohne Depression (HR = 1,21, 95 % CI 1,1-1,31), insbesondere bei männlichen Patienten (Shi T et al. 2019 ^📖). Dabei scheint die Depression zum einen direkte Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel, zum anderen aber auch eine vermehrte Sturzneigung zu provozieren, bedingt durch Veränderungen von Gangverhalten, Gleichgewicht und Koordination. Werden die Daten in Subgruppen auf Antidepressiva adjustiert, bleibt eine HR von 1,12 (1,01-1,25) bestehen, adjustiert auf die Knochendichte eine HR von 1,05 (0,88-1,26), und ist somit für Letztere nicht mehr signifikant.

Bezüglich des Frakturrisikos unter Antidepressiva kommt erschwerend hinzu, dass Antidepressiva nicht leicht von der behandelten Krankheit, der Depression, in der Risikobeurteilung hinsichtlich Frakturen zu trennen sind. Eine Behandlung mit Antidepressiva ist sowohl mit einem höheren Sturzrisiko als auch bei SSRI-Präparaten mit einer direkten Wirkung auf den Knochenstoffwechsel verbunden (Rabenda V et al. 2013 ^📖). Zusammen ergeben sie ein Risiko sowohl für Wirbelkörper-, Hüftfrakturen als auch Frakturen allgemein. In einer Metaanalyse von 34 Fall-Kontroll- bzw. Kohortenstudien über das Verhältnis von Antidepressiva (SSRI und trizyklische Antidepressiva) und Frakturen mit über 1,2 Millionen eingeschlossenen Individuen zeigte sich ein erhöhtes relatives Risiko für nicht vertebrale Frakturen, vertebrale Frakturen und Hüftfrakturen (RR 1,42, 95 % KI 1,34-1,51, RR 1,38, 95 % KI 1,19-1,61 bzw. RR 1,47, 95 % KI 1,36-1,58) (Rabenda V et al. 2013 ^📖). Vor allem Antidepressiva der 2. Generation inkl. SSRI scheinen mit einem höheren Frakturrisiko belastet als ältere trizyklische (Oderda L et al. 2012 ^📖). Ein gleiches Ergebnis ergab sich bei Adjustierung für Depression und Knochendichte. In 2 Studien bei Frauen zeigte sich auch keine Verminderung der Knochendichte unter SSRI-Einnahme (Wu Q et al. 2012 ^📖). Während es eine Dosiswirkungsbeziehung für SSRis gibt, scheint die Wirkung nicht über die gesamte Klasse von Medikamenten hinweg homogen zu sein und kann mit der spezifischen Wirksamkeit der SSRIs auf die Knochenzellen zusammenhängen. Der Anstieg des Risikos ist am Anfang der Behandlung am ausgeprägtesten mit dem Höhepunkt bei Trizyklika nach einem Monat Therapie, SSRIs nach 8 Monaten. Das behandlungsbedingt erhöhte Risiko nimmt 1 Jahr nach Absetzen gegenüber dem Ausgangswert wieder ab (Rizzoli R et al. 2012 ^📖).

4.5.7 Schizophrenie

Risikofaktor: Schizophrenie
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
HR Frauen
HR Männer
RR Mäner und Frauen		IRR 1,5 (1,0-2,1)
Evidenzgrad		OXFORD 2+
Besonderheit	Abhängigkeit von Anzahl verschriebener Antipsychotika
Aufnahme Risikorechner	Nein
Referenz: Stubbs B, Gaughran F, Mitchell AJ, De Hert M, Farmer R, Soundy A, Rosenbaum S, Vancampfort D. Schizophrenia and the risk of fractures: a systematic review and comparative meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry. 2015 Mar-Apr;37(2):126-33. Evidenzgrad 2b

Patientinnen und Patienten mit einer Schizophrenie haben ein erhöhtes Frakturrisiko. Ein systematischer Review von 8 Studien (48.384 Patientinnen und Patienten mit Schizophrenie und 3.945.783 Kontrollen) sowie eine Metaanalyse von 5 Studien (32.593 Patientinnen und Patienten mit Schizophrenie und 138.186 Kontrollen, Alter zwischen 49,9 und 75,2 Jahren, 41 %-100 % weiblich) zeigen eine Frakturrate von 5,54/1.000 Personenjahre (95 % KI 4,92-5,57) bei den schizophrenen Patientinnen und Patienten und 3,48 (95 % KI 3,39-3,64) in der Kontrollgruppe, was eine Inzidenzrate IRR von 1,72 (95 % KI 1,24-2,39) ergibt (Stubbs B et al. 2015 ^📖). Die vorhandene Datenlage in der Literatur erlaubt aber nicht genau genug, einzelne RRs für Hüft- oder vertebrale Frakturen zu definieren, weswegen die Schizophrenie nicht in den Risikorechner aufgenommen wird. Zusätzlich ist eine Nebenwirkung vieler Psychopharmaka eine Verminderung der Knochendichte, bedingt durch die im Rahmen der antipsychotischen Therapie ausgelöste Hyperprolaktinämie. Ob die Schizophrenie alleine einen Frakturrisikofaktur darstellt oder die Antipsychotika-Ttherapie an sich, wird diskutiert (Tsai K et al. 2014 ^📖).

4.5.8 Chronische Hyponatriämie

Risikofaktor: Hyponatriämie
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR gesamt	—	2,0 (1,4-2,8)
Evidenzgrad		3
Besonderheit	1. Hyponatriämie erhöht das Risiko für Stürze. 2. Unterschiedliche Risikoerhöhungen im stationären (MH-OR = 2,4 [2,0; 3,0]; P <0,0001) und ambulanten Bereich (MH-OR = 1,7 [1,2;2,4]; P = 0,07). 3. Risikoerhöhung bereits ab einem Na von 135 mmol/l (MH-OR = 1,3 [1,2;1,3]
Aufnahme Risikorechner	Ja, *
Referenz: Corona, Giovanni, et al. “Hyponatremia, falls and bone fractures: A systematic review and meta‐analysis.” Clinical endocrinology 89.4 (2018): 505-513. OXFORD LoE 3

*bei gleichzeitigem Vorliegen des Risikofaktors Sturz: Keine zusätzliche Berücksichtigung des Risikofaktors Sturz bei fehlender Adjustierung zur Hyponatriämie

** dokumentierte chronische Hyponatriämie, solange bestehend

Die Metaanalyse aus 2018 analysiert Daten aus 15 Studien und zeigt, dass eine dokumentierte chronische Hyponatriämie ab einem Serum-Na-Wert von 135 mmol/l mit einem erhöhtem Sturzrisiko assoziiert ist und mit einem erhöhten Risiko für Hüftfrakturen.

Das mit chronischer Hyponatriämie verbundene Sturzrisiko war bei hospitalisierten Personen höher als bei nicht hospitalisierten. Die spezifischen Mechanismen, durch die die chronische Hyponatriämie zu Stürzen führen kann, sind nicht vollständig geklärt. Allerdings sind mehrere Faktoren, die mit einer chronischen Hyponatriämie einhergehen, als mögliche Risikofaktoren für Stürze angesehen, unter ihnen die Einnahme von Diuretika (am häufigsten) oder Antidepressiva sowie Hypothyreose und Störungen des zentralen Nervensystems als häufigste Erkrankungen (Rittenhouse K et al. 2015 ^📖). Die chronische Hyponatriämie stellt möglicherweise die Verbindung zwischen diesen Faktoren und dem erhöhten Sturzrisiko her.

Diese Metaanalyse umfasst auch die bisher zitierten Daten aus klinischen Einzelstudien, die belegen, dass eine chronische Hyponatriämie bei Frauen und Männern ein Risikofaktor für eine Osteoporose (Kinsella S et al. 2010 ^📖) und ein Risikofaktor für Frakturen ist (Kinsella S et al. 2010 ^📖, Hoorn E et al. 2011 ^📖).

4.5.9 Sturz

Risikofaktor: Sturz
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
Frauen	OR 1,6 (1,1, 2,1) Nevitt MC et al. 2005	HR 1,7 Fitzgerald G et al. 2012 HR 1,5 (1,4, 1,7) Hippisley-Cox J et al. 2012
Männer		HR 1,7 (1,4, 2,0) Hippisley-Cox J et al. 2012 HR 1,6 (1,3, 2,1) Harvey NC et al. 2018
Evidenzgrad	Oxford 2	Männer Oxford 2, Frauen Oxford 2-3
Besonderheit	Erst ab dem zweiten Sturz innerhalb von 12 Monaten Hüftfrakturrisikoerhöhung (Fitzgerald G et al. 2012) MrOS-Studie mittleres Alter 74 Jahre +/- 8 Jahre (Harvey NC et al. 2018) Imminente Frakturrisikoerhöhung im Jahr nach >1 Sturz
Referenzen: Nevitt MC, Cummings SR, Stone KL, Palermo L, Black DM, Bauer DC, Genant HK, Hochberg MC, Ensrud KE, Hillier TA, Cauley JA. Risk factors for a first-incident radiographic vertebral fracture in women > or = 65 years of age: the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res. 2005; Jan;20(1):131-40. Evidenzgrad 1b Oxford FitzGerald, G., Boonen, S., Compston, J. E., Pfeilschifter, J., LaCroix, A. Z., Hosmer Jr, D. W., … & GLOW Investigators. (2012). Differing risk profiles for individual fracture sites: evidence from the Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women (GLOW). Journal of bone and mineral research, 27(9), 1907-1915.OXFORD LoE 3 Hippisley-Cox J, Coupland C. Derivation and validation of updated QFracture algorithm to predict risk of osteoporotic fracture in primary care in the United Kingdom: prospective open cohort study. BMJ. 2012; May 22; 344: e3427. doi: 10.1136/bmj. e3427. Evidenzgrad 1a Oxford Harvey, N. C., Odén, A., Orwoll, E., Lapidus, J., Kwok, T., Karlsson, M. K., … & Johansson, H. (2018). Falls predict fractures independently of FRAX probability: a meta‐analysis of the osteoporotic fractures in men (MrOS) study. Journal of Bone and Mineral Research, 33(3), 510-516. OXFORD LoE 2
Aufnahme Risikorechner	Ja*

*Klinische Risikofaktoren wie Immobilisation oder Medikationen, die das Sturzrisiko erhöhen, müssen hinsichtlich ihrer Adjustierung zu Stürzen betrachtet werden. Im Risikorechner Anpassung hinsichtlich Berechnung des Frakturrisikos

Stürze erhöhen unabhängig vom Alter und der zugrundeliegenden Knochendichte das Frakturrisiko. Situationen, die Stürze begünstigen (s. Kapitel 6 Generelle Osteoporose- und Frakturprophylaxe) und Parameter, die auf eine beeinträchtigte Muskelleistung hinweisen, sind in der Diagnostik zu berücksichtigen und therapeutisch soweit möglich zu beeinflussen. In der Dubbo-Studie konnten, neben der Assoziation zwischen Sturz- und Frakturrisiko, Haltungsinstabilität und verminderte Kraft der Oberschenkelmuskulatur in der Vorgeschichte als signifikante Prädiktoren für spätere osteoporotische Frakturen festgemacht werden, dies unabhängig vom Frakturstatus, von der Ausgangs-BMD und dem Alter der Frauen und Männer, bei denen keine Knochendichteminderung i. S. einer Osteoporose vorlag. Gehgeschwindigkeit und Balance tragen ebenfalls zum Sturzrisiko bei und auch die Art des Sturzes bestimmt die Art der Fraktur: Das Risiko einer Hüftfraktur wird durch einen Sturz auf die Seite oder gerade nach unten erhöht (Odds Ratio 3,3; 95 % Konfidenzintervall 2,0 bis 5,6) (Nevitt MC et al. 1993 ^📖).

Der Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Stürzen und erhöhter Frakturgefährdung bleibt offensichtlich, aber banal ist er nicht. In den vergangenen Jahren wurden erhebliche Anstrengungen unternommen, das Phänomen von Stürzen älterer Menschen zu durchdringen. Es wurden Maßnahmen identifiziert, die als Risikoprädiktoren ein erhöhtes Sturzrisiko abschätzen können, und es wurden zahlreiche Interventionen entwickelt und untersucht, ein erhöhtes Sturzrisiko zu reduzieren. Für eine eingehende Darstellung des Kenntnisstands zu Prognostik und zu Interventionen zur Prävention von Stürzen wird auf den HTA-Report des DIMDI und auf die NICE-Leitlinie verwiesen (Balzer K et al. 2012 ^📖, NCG 2013 ^📖).

Die Anamnese multipler Stürze in der Vorgeschichte erhöht unabhängig von Knochendichte, Alter und Frakturstatus das Risiko für Hüftfrakturen bei postmenopausalen Frauen und älteren Männern mäßig (RR unadjustiert und adjustiert für alle Frakturen ca. 2,6-fach) (Albrand G et al. 2003 ^📖, Dargent-Molina P et al. 1996 ^📖, Geusens P et al. 2002 ^📖, Hagino H et al. 2004 ^📖, Kelsey JL et al. 1992 ^📖, Lee S et l. 2002 ^📖, Nevitt MC et al. 2005 ^📖, Nguyen T et al. 1996 ^📖, Nguyen T et al. 2001 ^📖, Vogt M et al. 2002 ^📖, Young Y et al. 2001 ^📖, Hippisley-Cox J et al. 2012 ^📖, Edwards M et al. 2013 ^📖, Frost M et al. 2012 ^📖, Nguyen N et al. 2007 ^📖). Dies gilt für Stürze ohne externe Einwirkung, die mindestens einmal in den letzten 12 Monaten vor der Anamneseerhebung aufgetreten sind. Risikogradienten für Beobachtungszeiträume des Risikofaktors Sturz <12 Monate sind aus den Studien nicht ablesbar. Ab dem Lebensalter von 70 Jahren ist jährlich eine Sturzanamnese zur Feststellung des Sturzrisikos empfohlen, z. B. im Rahmen eines „Geriatrischen Assessments“ (s. Kapitel 6 Generelle Osteoporose- und Frakturprophylaxe).

4.5.10 Immobilität, definiert als angewiesen sein auf eine Gehhilfe

Risikofaktor: Immobilität
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Frauen RR Männer RR gesamt	1,6 (1,2-2,2)	1,9 (1,4-2,6)
Evidenzgrad	2	3
Besonderheit	Variierende Definitionen, Alter ab 70 Jahre
Aufnahme Risikorechner	Ja, *
Referenz: Pluijm, S. M., Koes, B., de Laet, C., Van Schoor, N. M., Kuchuk, N. O., Rivadeneira, F., … & Steyerberg, E. W. (2009). A simple risk score for the assessment of absolute fracture risk in general practice based on two longitudinal studies. Journal of Bone and Mineral Research, 24(5), 768-774. OXFORD LoE 3 Nevitt MC, Cummings SR, Stone KL, Palermo L, Black DM, Bauer DC, Genant HK, Hochberg MC, Ensrud KE, Hillier TA, Cauley JA. Risk factors for a first-incident radiographic vertebral fracture in women > or = 65 years of age: the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res. 2005; Jan;20(1):131-40.OXFORD LoE 2

*Definition Immobilität: angewiesen sein auf eine Gehhilfe

** Sturzrisiko nicht getrennt berücksichtigen, bei gleichzeitigem Vorliegen des Risikofaktors Frailty, diesen statt Immobilität aufgrund der Höhe des Risikos berücksichtigen

Die Definition von Immobilität ist nicht normiert. In der Definition „Benutzung einer Gehhilfe“ erhöht Immobilität das Risiko für Hüftfrakturen (Pluijm S et al 2009 ^📖). Spazierengehen für mehr als vier Stunden pro Woche senkt das Hüftfrakturrisiko, sozusagen als „Gegenprobe“ (Feskanich D et al. 2002 ^📖), in der Definition „weniger als 1 Std. pro Tag Haushaltsarbeit oder <1 Wohnblock pro Tag Gehen“ erhöht Immobilität das Risiko für vertebrale Frakturen, das erste Frakturereignis eingeschlossen (Nevitt M et al. 2005 ^📖). Weitere Studien geben andere Definitionen für Immobilität an (Kärkkäinen M et al. 2008 ^📖 und Jokinen H et al. 2010 ^📖), sodass dieser Risikofaktor individuell abzuschätzen ist. Immobilität ist ein wichtiger Risikofaktor in der Gesamtschau von Sturzrisiko und Gebrechlichkeit und in diesem Kontext ein unabhängiger Risikofaktor. Hervorzuheben ist, dass die in den Studien untersuchten Patientenkollektive älter als 70 Jahre waren.

4.5.11 Frailty-Syndrom (Gebrechlichkeit)

Risikofaktor: Frailty
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
Frauen		Frail 1,8 (1,6-2,0) Prefrail 1,3 (1,2-1,5)
Männer		Keine eigenen Daten
Evidenzgrad		CGS Oxford 1
Besonderheit	Alter ab 65 Jahren
Referenz: Chen, Kuo‐Wei, Shu‐Fang Chang, and Pei‐Ling Lin. “Frailty as a predictor of future fracture in older adults: A systematic review and meta‐analysis.” Worldviews on Evidence‐Based Nursing 14.4 (2017): 282-293. OXFORD 1
Aufnahme Risikorechner	Nein

Frailty (Gebrechlichkeit) ist ein kritisches geriatrisches Syndrom. Es setzt sich aus mehreren Risiken zusammen (unfreiwilliger Gewichtsverlust, objektivierbare Muskelschwäche wie z. B. Handkraft, subjektive Erschöpfung (mental, emotional, psychisch), Immobilität, Gangunsicherheit, Sturzneigung, herabgesetzte körperliche Aktivität (hinsichtlich basaler und/oder instrumenteller Alltagsaktivitäten), dies im Sinne einer Defizitakkumulation. Die Definition von Frailty variiert.

In der Metaanalyse von Chen et al. 2017 ^📖 erhöht Frailty das Risiko für Hüftfrakturen. Zudem belegt die Studie ein unterschiedliches Ausmaß der Frakturrisikoerhöhung für Patientinnen und Patienten mit Frailty-Syndrom (RR 1,77 (1,57-2,0) oder Prefrail-Syndrom (RR 1,21-1,47) vs. ohne Frailty-Syndrom, und zwischen Frailty- und Pefrail-Patientinnen und -Patienten (RR 1,32 (1,19-1,47), dies bei Adjustierung zu multiplen Covarianten inklusive Stürzen in einem Teil der eingeschlossenen Studien der Metaanalyse. Der Frailty-Status erhöht das Frakturrisiko für Hüften und andere Frakturen, was nach Auftreten einer Fraktur für die weitere Versorgung zu beachten ist. Eine Aufnahme in den Risikorechner erfolgt aufgrund der variierenden Definitionen nicht, eine Abbildung des Sturzrisikos ist durch andere Risikofaktoren im Rechner, u. a. des Timed up and Go Test und Sturzes, gewährleistet.

4.5.12 Timed up and Go Test (TUG)

Risikofaktor: Timed Up and Go Test >12 Sek.
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
Frauen und Männer		SHR 2,9 (1,6-5,2) 3,0 [1,6-5,4]
Evidenzgrad		Oxford 2
Besonderheit	Age 75-80, BMD adjustiert 1,9 [1,0-3,7], adjustiert für FRAX Risikofaktoren
Aufnahme Risikorechner	Ja
Referenz: Larsson, B. A., Johansson, L., Johansson, H., Axelsson, K. F., Harvey, N., Vandenput, L., … & Lorentzon, M. (2021). The timed up and go test predicts fracture risk in older women independently of clinical risk factors and bone mineral density. Osteoporosis international, 32(1), 75-84. OXFORD LoE 2 Zhu, K., Devine, A., Lewis, J. R., Dhaliwal, S. S., & Prince, R. L. (2011). “Timed up and go test and bone mineral density measurement for fracture prediction. Archives of internal medicine, 171(18), 1655-1661. OXFORD LoE 3

Der Timed Up and Go Test ist ein messbarer Frakturrisikofaktor in der Bestimmung des Hüftfrakturrisikos. Zwei Studien belegen den Zusammenhang zwischen einer gemessenen Zeit >12 Sek. und einem erhöht liegenden Hüftfrakturrisiko (Larsson B et al. 2021 ^📖, Zhu K et al. 2011 ^📖) sowie folgerichtiger Weise auch erhöht liegendem Risiko für non-vertebrale Frakturen und Major Osteoporotic Fractures (MOF). Deswegen wird ein TUG-Ergebnis >12 Sek. als Frakturrisikofaktor für Hüftfrakturen gewertet. Diese Risikoerhöhung bleibt signifikant nach Adjustierung zu allen im FRAX-Rechner eingeschlossenen klinischen Risikofaktoren als auch Adjustierung für Femurhals-Knochendichte. Diese Daten wurden in einem Kollektiv von Frauen >75 Jahre erhoben.

4.6 Allgemeine Risikofaktoren und Erkrankungen

4.6.1 BMI, Untergewicht, Gewichtsabnahme und Anorexia nervosa

Risikofaktor: BMI
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Frauen und Männer	BMI Age-adj. RR Age&BMD-adj. RR ≤15 1,4 1 (no conclusive evidence) >15 to <18,5 1,3 1 (no conclusive evidence) 18,5 to 22 1,2 1 (no conclusive evidence) >22 to <40 1 1 (no conclusive evidence) ≥40 0,6 1 (no conclusive evidence)	BMI Age-adj. RR Age&BMD-adj. RR ≤15 3,4 (=1,53) 1,5 >15 to <18,5 2,25 (=1,52) 1,5 18,5 to 22 1,5 1 >22 to <40 1 1 ≥40 0,67 (=1/1,5) 1
Evidenzgrad	Kaze A D et al 2018, LoE 1	De Laet C et al. 2002 und Johansson H et al. 2014, LoE 1
Besonderheit	Kontinuierlicher Risikofaktor nach Höhe des BMI für Hüftfrakturen Für vertebrale Frakturen nur für Frauen
Referenz	De Laet, C et al. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int. 16. 1330-8. 2005 Johansson, Helena et al. A meta-analysis of the association of fracture risk and body mass index in women. J. Bone Miner. Res. 29. 223-33. 2014 Kaze, A D et al. A meta-analysis of the association between body mass index and risk of vertebral fracture. Osteoporos Int. 29. 31-39. 2018

Die Frakturrisikoerhöhung in Abhängigkeit vom vorliegenden Body-Mass-Index (BMI) wurde in zwei Metaanalysen für Hüftfrakturen von de Laet et al. 2005 (LoE1) ^📖 (Lv QB et al.2015 ^📖) und von Johansson et al. 2014 (LoE 1) (2) ^📖 und für Wirbelfrakturen von Kaze et al. 2018 (LoE1) ^📖 (Solmi M et al. 2016 ^📖) analysiert.

Für Hüftfrakturen werden die Ergebnisse von Johansson et al. ^📖 verwendet, da die Anzahl der eingeschlossenen Studien wesentlich größer ist und fast alle Studien der älteren Metaanalyse in de Laet et al. ^📖 enthalten sind. Da Johannson et al. ^📖 nur Frauen analysierten und de Laet et al. ^📖 feststellten, dass in den von ihnen ausgewerteten Studien keine signifikanten geschlechtsspezifischen Unterschiede beobachtet wurden, werden die weibliche Daten von Johannson sowohl für Männer als auch für Frauen verwendet. Die RRs werden relativ zu einem Standard-BMI von 25 kg/m² berechnet. Dies ist nahe genug am durchschnittlichen BMI der Deutschen (bei Frauen liegt der durchschnittliche BMI über 50 bei etwa 26-27 kg/m² und bei Männern bei 27-28 kg/m²), um als Referenz herangezogen werden zu können.

Für das Risiko einer Hüftfraktur kann der BMI als kontinuierlicher Risikoprädiktor auf der Grundlage der Metaanalyse von Johansson et al. ^📖 dargestellt werden

Die folgende Tabelle zeigt eine Annäherung für RRs in Potenzschritten von RR = 1,5 (1,5 entspricht einem DXA-Schritt mit 0,5 T-Score, wie er in früheren Richtlinien häufig verwendet wurde). So beträgt die RR für Probandinnen und Probanden, die untergewichtig sind (BMI <18,5), aber immer noch über BMI = 15 liegen, 1,52 = 2,25. Für BMI-Werte unter 15 wird sowohl für altersbereinigte als auch für alters- und BMD-angepasste RRs derselbe RR wie für BMI=15 verwendet. In ähnlicher Weise wird für BMI-Werte über 40 der gleiche RR wie für BMI = 40 sowohl für altersbereinigte als auch für alters- und BMD-angepasste RRs verwendet.

Für das Risiko von Wirbelkörperfrakturen wird der BMI auch als kontinuierliche Variable modelliert, die Ergebnisse werden als sRR = RR pro 1 SD-Änderung des BMI dargestellt. Aus den von Kaze et al. 2018 ^📖 vorgelegten Daten ist ein altersbereinigtes sRR von 0,85 pro SD für Frauen (Korrektur des falschen Wertes aus der Studie von Nevitt et al. 2005 ^📖 abzuleiten: Kaze et al. ^📖 ignorierten, dass die von Nevitt et al. ^📖 angegebenen Ergebnisse für eine Veränderung von -1SD und nicht von +1SD berichtet wurden; daher sollte der RR aus dieser Studie, der in der MA von Kaze et al. verwendet werden soll, 0,88 betragen statt 1,13). Für Männer wird ein sRR = 0,85 pro SD verwendet, die von Kaze et al. berichtet wurden, d.h. den gleichen Gradienten wie für Frauen.

Das Ausmaß der SD des BMI kann auf 5 kg/m² geschätzt werden (basierend auf den beiden großen Studien, die in die Metaanalyse einbezogen wurden, seien Kaze et al. mit einem SD von 5,7 bis 5,8 in GLOW, veröffentlicht von Compston J et al. 2014 ^📖 und etwa 4,3 kg/m² in der Studie von Holmberg H et al. 2006 ^📖. So sind für die altersbereinigte sRR=0,85 die RR-Ergebnisse für die Wirbelfraktur für die verschiedenen BMI-Gruppen in der folgenden Tabelle angegeben.

Der von Kaze vorgestellte alters- und BMD-bereinigte sRR von 1,28 pro SD (d. h. ein niedriger BMI ist schützend, sobald das Risiko um die BMD bereinigt ist) kann nicht als solide angesehen werden, da es nur eine Studie von Tanaka S et al. 2013 ^📖 aus Japan gibt, die diesem Ergebnis zugrunde liegt, während die andere Studie große Konfidenzintervalle aufweist, die sich auf RR=1 konzentrieren. Darüber hinaus schlossen Kaze et al. keine Ergebnisse aus der von van der Klift M et al. 2004 ^📖 veröffentlichten Rotterdam-Studie ein, die ein nicht signifikantes, aber zahlenmäßig steigendes Risiko für Wirbelfrakturen mit abnehmendem BMI, bereinigt um die aBMD der Wirbelsäule, zeigte. Daher gibt es keine schlüssigen Beweise dafür, dass der BMI ein Risikofaktor für Wirbelfrakturen nach Anpassung an eine BMD ist.

Unverändert in der Evidenz bleiben die Aussagen zu Gewichtsabnahme und Anorexia nervosa:

Eine Metaanalyse von 8 prospektiven Kohortenstudien untersuchte die Auswirkung einer Gewichtsabnahme oder -zunahme auf das Frakturrisiko. Studien zur Gewichtsreduktion schlossen 80.768 Teilnehmerinnen und Teilnehmer ein. Das Alter der Patientinnen und Patienten war zwischen 37 und 104 Jahren. In 4 Studien waren nur Frauen eingeschlossen, in der größten Studie waren 39.089 Teilnehmerinnen und Teilnehmer mit 19.938 Frauen und 19.151 Männern, die zweitgrößte Studie behandelte 33.834 Frauen. Resultate: Gewichtsabnahme: 8 Studien. Statistisch signifikante Zunahme von Hüftfrakturen (RR 1,84 (95 KI 1,45-2,33)) mit signifikanter Heterogenität (I² = 67,4 %, P = 0,001). Möglicherweise spielt es eine Rolle, ob der Ausgangs-BMI kleiner oder größer 25,9 kg/m² ist: Falls der Ausgangs-BMI <25,9 kg/m² ist, besteht kein erhöhtes Risiko, egal ob der Gewichtsverlust gewollt oder ungewollt ist. Bei einem BMI >25,9 kg/m² scheint ein gewollter und auch ungewollter Gewichtsverlust das Risiko zu erhöhen. Für die Gewichtszunahme zeigt sich in 8 Studien eine statistisch signifikante Abnahme für Hüftfrakturen mit RR 0,73 (95 KI 0,61-0,89; keine signifikante Heterogenität (I² = 0,0 %, P = 0,636)) (Lv et al. ^📖).

Eine Metaanalyse von 57 Querschnittsstudien zu Patientinnen und Patienten mit Essstörungen mit 4.361 von insgesamt 6.485 Patientinnen und Patienten mit Anorexia nervosa bei einem mittleren Alter von 21,5 ± 8,1 Jahren, einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von 28,5 ± 27,2 Monaten und einem mittleren BMI von 17,1 ± 10,8 kg/m² sowie 1.520 Patientinnen und Patienten mit einer Bulimie (mittleres Alter 23,5 ± 5,5 Jahre, Krankheitsdauer 60,1 ± 60,2 Monate, mittlerer BMI 22,4 ± 3,7 kg/m²) und 964 eingeschlossene Patientinnen und Patienten mit einer nicht näher spezifizierten Essstörung (mittleres Alter 24,6 ± 11,8 Jahre, Krankheitsdauer 143 ± 72 Monate, mittlerer BMI 21,0 ± 3,2 kg/m²) untersuchte die Knochendichte und das RR für eine Fraktur gegenüber einem gesunden Kontrollkollektiv (mittleres Alter 22,5 Jahre, mittlerer BMI von 22,2 ± 5,7 kg/m²). Die Anorexia nervosa-Patientinnen und -Patienten hatten eine signifikant niedrigere Knochendichte an der LWS, verglichen mit gesunden Kontrollen (standardisierte mittlere Differenz der Knochendichte (SMD) 1,51, 95 % KI 1,75-1,27, 42 Studien), Hüfte gesamt (SMD = 1,56, 95 % KI 1,84-1,28, 23 Studien), Hüfte intertrochantär (SMD 1,80, 95 % KI 2,46-1,14, 7 Studien), Hüfte trochantär (SMD = 1,05, 95 % KI 1,44-0,66, 7 Studien), und Hüfte Region Hals (SMD = 0,98, 95 % KI 1,12-0,77, 20 Studien). Die Ergebnisse blieben auch nach Adjustierung entsprechend dem BMI bestehen. Es wurden keine Unterschiede der Knochendichte gefunden in der Bulimie- und anderweitigen Essstörungsgrupppe gegenüber den gesunden Kontrollen. Die Anorexia nervosa war assoziiert mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Osteoporose (OR 12,59, 95 % KI 3,30-47,9, P < 0,001, 4 Studien) und die Anorexia nervosa war assoziiert mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Frakturen (OR 1,84, 95 % KI 1,17-2,89, I² = 56 %, 6 Studien) (Solmi et al. ^📖).

4.6.2 Chirurgische Menopause /verfrüht eingetretene Menopause

Unmittelbar nach einer chirurgisch induzierten Menopause finden sich erhöhte Raten von Hüftfrakturen (Melton L et al. 1996 ^📖): Mit einem Risikofaktor für Wirbelkörperfrakturen von 2,3 (95 % CI: 0,8-4,9) bei OP im Alter von 35-44 J sowie 1,8 (95 % CI 0,9-3,4) bei OP mit 45-49 J werden die Gruppen mit altersgematchten Kontrollen verglichen. Langfristig ist das Risiko aber nicht erhöht: Hazard ratio 0,85 (95 % CI 0,70-1,04) für Hüftfrakturen, langfristig umfasst altersgematchte Frauen nach natürlich eingetretener Menopause im Vergleich zu Frauen gleichen Alters mit verfrüht eingetretener Menopause. (Metaanalyse von Fakkert I et al. 2017 ^📖). Daher wird keine Aufnahme in den Risikorechner empfohlen und auf eine tabellarische Darstellung verzichtet.

Bei frühzeitig eingetretener Menopause wird auf die S3-Leitlinie Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen (AWMF Leitlinie Registernummer 015-062) verwiesen.

4.6.3 Alkohol und alkoholische Lebererkrankung

Risikofaktor: Alkoholkonsum >50 g/d oder alkoholische Leberzirrhose
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Frauen RR Männer RR gesamt	2	1,6 1,8 1,7 (BMD adj)
Evidenzgrad	3	2
Besonderheit	Ab 50g Alkohol/Tag Definition: 1 Drink entspricht 12,5 g Äthanol; 1 Unit Alkohol enthält 8 g Äthanol, und 1 ml Alkohol sind 0,8 g Äthanol (Zhang 2015). 1 Unit Alkohol entspricht somit: 0,3 l Bier, 0.125 l Wein, 0,03 l Schnaps.
Aufnahme Risikorechner	Ja, mit Faktor 2,0
Referenz: Liang, J., Meng, W. D., Yang, J. M., Li, S. L., Zhong, M. N., Hou, X. X., … & Bao, M. (2018). The association between liver cirrhosis and fracture risk: A systematic review and meta‐analysis. Clinical endocrinology, 89(4), 408-413. OXFORD 3 Zhang, X., Yu, Z., Yu, M., & Qu, X. (2015). Alcohol consumption and hip fracture risk. Osteoporosis international, 26(2), 531-542. OXFORD 2

Ein hoher Alkoholkonsum (>50 g/d) sowie eine alkoholische Leberzirrhose sind Risikofaktoren für Frakturen, nicht dagegen ein geringer oder moderater Alkoholkonsum. In einer Metaanalyse von Zhang et al. 2018 ^📖 belief sich das relative Risiko für Hüftfrakturen bei Alkoholkonsum >50 g/d auf 1,71 (95 % CI 1,41-2,01). Kanis beschreibt folgende signifikant erhöhten RRs bei Männern: 3 units per day (UPD): 1,91 (95 % CI 1,21-3,03), 4 UPD: 2,84 (95 % CI 1,21-6,84), Frauen 3 UPD: 1,33 (95 % CI 1,01-1,75), 4 UPD: 1,72 (95 % CI 1,08-2,73). Mit BMD-Adjustierung sind die Zahlen um ca. eine Dezimalstelle höher. Berg 2008 fand ein RR von 1,39 (95 % CI 1,08-1,79) ab mehr als 2 UPD vs. Abstinenten. Zu vertebralen Frakturen ist die Datenlage generell unzureichend.

Liang et al. 2018 ^📖 fanden bei Männern und Frauen mit manifester Leberzirrhose eine Odds ratio für Hüftfrakturen von 2,11 (95 % CI, 1,34-3,32) und für alle Frakturen von 1,94 (95 % CI, 1,59-2,37). Für Frauen fanden sie bei Wirbelkörperfrakturen eine OR von 2,00 (95 % CI, 1,50-2,67). Hier handelte es sich überwiegend um alkoholisch bedingte Leberzirrhosen. Bei primär biliärer Zirrhose fand sich eine Risikoerhöhung für alle Frakturen auf 1,86 (95 % CI 1,54-2,24) bei beiden Geschlechtern (Fan J. et al. 2017 ^📖).

Bei Alkoholkonsum und alkoholischer Leberzirrhose wirken verschiedene Faktoren im Sinne einer erhöhten Frakturneigung: die metabolischen Auswirkungen als auch die erhöhte Sturzneigung bei Trunkenheit.

Eine Metaanalyse von Wijarnpreecha-2018 fand bei Männern und Frauen mit Hepatitis C eine Risikoerhöhung für alle Frakturen von 1,53 (95 % CI 1,09-2,14). Allerdings ist diese nicht alkoholisch bedingte Lebererkrankung inzwischen heilbar und ggf. als reversibler Risikofaktor nach Ausheilung zu werten.

4.6.4 Proximale Femurfraktur bei Vater oder Mutter

Risikofaktor: Proximale Femurfraktur bei Vater oder Mutter
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
Frauen	2,2*	1,4
Männer		2
Gesamt	Nicht signifikant	1,75 bis 75 Jahre
Evidenzgrad	1	1
Besonderheit	Bei über 75-Jährigen kaum noch relevant, bezüglich Hüftfrakturen besteht BMD Adjustierung. *Angabe von Nevitt, nur bei väterlicher Hüftfraktur
Aufnahme Risikorechner	Ja
Referenz: Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, De Laet C, Eisman JA, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton LJ 3rd, Pols HA, Reeve J, Silman AJ, Tenenhouse A. A family history of fracture and fracture risk: a meta-analysis. Bone. 2004; Nov;35(5):1029-37. Evidenzgrad 2 CGS (inception cohort) upgrade auf 1 wegen high impact Nevitt MC, Cummings SR, Stone KL, Palermo L, Black DM, Bauer DC, Genant HK, Hochberg MC, Ensrud KE, Hillier TA, Cauley JA. Risk factors for a first-incident radiographic vertebral fracture in women > or = 65 years of age: the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res. 2005; Jan;20(1):131-40. Evidenzgrad 2 CGS

Die Anamnese einer proximalen Femurfraktur bei Vater oder Mutter ist bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ein von Alter und Geschlecht teilweise unabhängiger Risikofaktor für Hüftfrakturen (RR ca. 1,75 bis zum Alter von 75 Jahren, danach unter 1,5) und osteoporotische Frakturen (RR ca. 1,3, dann abnehmend auf unter 1,2 bei über 75-Jährigen) (Kanis J et al. 2004 ^📖). BMD beeinflusst dieses Risiko nur unwesentlich. Bezogen auf Wirbelkörperfrakturen fand sich keine signifikante Beziehung. Cummings 1995 beschreibt bei Frauen ein RR von 1,8 für Hüftfrakturen bei mütterlicher Hüftfraktur und multivariater Adjustierung. Nevitt beobachtetet eine reduzierte Rate von vertebralen Frakturen bei Frauen (RR 0,10, 95 % CI 0,01-0,71), wenn die Mutter eine Handgelenksfraktur erlitten hatte, und eine erhöhte bei positiver Anamnese bezüglich väterlicher Hüftfraktur (RR 2,17, 9 5% CI 0,99-4,78). In der multivariaten Analyse von Hippisley-Cox war die Familienanamnese kein zusätzlicher signifikanter Einflussfaktor für Hüftfrakturen bei Frauen, bei Männern war das RR 3,43 (95 % CI 1,51-7,78), bei Wirbelkörperfrakturen fehlen dazu spezifische Angaben.

Eine positive Anamnese für Hüftfrakturen bei einem Elternteil ist die prognostisch verlässlichste Angabe des genetischen Risikos für osteoporotische Frakturen (Cummings S et al. 1995 ^📖, Kanis J et al. 2004 ^📖, Nevitt M et al. 2005 ^📖, HippisleyCox J 2012 ^📖, Fitzgerald G et al. 2012) ^📖.

4.6.5 Verminderte Handgriffstärke

Die Datenlage zum Frakturrisikofaktor verminderte Handgriffstärke hat sich im Vergleich zur letzten Leitlinienfassung 2017 nicht verändert:

Eine verminderte Handgriffstärke wurde als Frakturrisikofaktor eruiert. Die Konsistenz der Definition und die Unabhängigkeit von anderen ähnlichen Risikofaktoren ist aber nicht eindeutig geklärt (Cheung C et al. 2012 ^📖, Albrand G et al. 2003 ^📖, Kärkkäinen M et al. 2008 ^📖), sodass dieser Risikofaktor nicht in die Vorhersage von Frakturen einbezogen wird.

4.6.6 Homozystein, Folsäure und Vitamin B12-Mangel

Die Datenlage hat sich im Vergleich zur letzten Leitlinienfassung 2017 nicht verändert:

Eine hohe Homozystein-Serumkonzentration hat sich in epidemiologischen Studien bei Männern und Frauen als Risikofaktor für osteoporotische Frakturen erwiesen (RR 2-3) (Sato Y et al. Mar 2005 ^📖, Sato Y et al. Nov 2005 ^📖, van Meurs J et al. 2004 ^📖, Morris M et al. 2005 ^📖, McLean R et al. 2008 ^📖, Dhonukshe-Rutten R et al. 2005 ^📖, Gjesdal C et al. 2007 ^📖, McLean R et al. 2004 ^📖, Ravaglia G et al. 2005 ^📖, Gerdhem P et al. 2007 ^📖, Perier M et al. 2007 ^📖, Rejnmark L et al. 2008 ^📖, Leboff M et al. 2009 ^📖, Yang J et al. 2012 ^📖). In einigen Studien war auch eine reduzierte Serumkonzentration bzw. Zufuhr von Folsäure und Vitamin B12 als wesentliche diätetisch beeinflussbare Determinanten der Homozystein-Konzentration mit der Frakturrate assoziiert. Eine Kausalität ist insgesamt unklar. Größere Interventionsstudien zur Beeinflussung der Frakturrate durch eine Absenkung von Homozystein liegen nicht vor. Auch bleiben die Interaktionen mit anderen Risikofaktoren unklar. Insgesamt ist die Studienlage zu unklar, um Messungen von Homozystein, Folsäure oder Vitamin B12 zu empfehlen und diesem Risikofaktor über diätetische Empfehlungen hinaus eine additive prognostische Relevanz oder eine therapeutische Relevanz zuzuschreiben.

Es erfolgt keine Aufnahme in den Risikorechner.

4.6.7 Aortenkalzifikation

Risikofaktor: Aortenkalzifizierung (höchste vs. Niedrigste Kategorie)
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR gesamt	1,5	1,6
Evidenzgrad	2	2
Besonderheit	Frauen und Männer, für alle Frakturen BMD adjustiert: 1,8
Aufnahme Risikorechner	Nein, da schwierig erfassbar, benötigt standardisierte Röntgenuntersuchung
Referenz: Wei, D., Zheng, G., Gao, Y., Guo, J., & Zhang, T. (2018). Abdominal aortic calcification and the risk of bone fractures: a meta-analysis of prospective cohort studies. Journal of bone and mineral metabolism, 36, 439-446. OXFORD LoE 2

In der höchsten versus der geringsten Kategorie der Aortenkalzifizierung fand sich nach Adjustierung für Alter und Geschlecht in einer Metaanalyse ein relatives Risiko von 1,45 (95 % CI 0,81-2,58) für Wirbelkörperfrakturen bei Frauen und Männern, für Hüftfrakturen bei beiden Geschlechtern von 1,64 (95 % CI 1,22-2,20) und für jegliche Frakturen von 1,64 (95 % CI 1,30-2,07). Nach Adjustierung für BMD steigt dieser letzte Wert auf 1,76 (Wei 2018). Es erfolgt keine Aufnahme in den Risikorechner aufgrund der bisher nicht vorhandenen standardisierten Röntgenuntersuchung zur Erfassung des Risikofaktors.

4.6.8 Rauchen und chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD)

Risikofaktor Rauchen
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Frauen RR Männer RR gesamt		1,5
		1,47*
	1,5	1,5
Evidenzgrad	3	2
Besonderheit	Gemittelter Wert über verschiedene Studien der Stufe 2 bei Hüftfrakturen angegeben. RR für WK-Frakturen bei Vestergaard 1,76. Geringeres Risiko bei ehemaligen Rauchern oder <15 Zig/d. *2 von 14 Studien haben für BMD adjustiert
Aufnahme Risikorechner	Ja, für aktuelles Rauchen >10 Zig/d
Referenzen: Wu, Z. J., Zhao, P., Liu, B., & Yuan, Z. C. (2016). Effect of cigarette smoking on risk of hip fracture in men: a meta-analysis of 14 prospective cohort studies. PloS one, 11(12), e0168990. LoE 2 CGS 2 Vestergaard P, Mosekilde L. Fracture risk associated with smoking: a meta-analysis. J Intern Med. 2003; Dec;254(6):572-83. Evidenzgrad 1a Oxford Hippisley-Cox J, Coupland C. Derivation and validation of updated QFracture algorithm to predict risk of osteoporotic fracture in primary care in the United Kingdom: prospective open cohort study. BMJ. 2012 May 22; 34: e342. Evidenzgrad 1a Oxford jetzt 2 nach CGS Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, De Laet C, Eisman JA, Fujiwara S, Kroger H, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton LJ, Pols H, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2005; Feb;16(2):155-62. Evidenzgrad 1a Oxford 2. Beurteilung CGS: 2

Rauchen erhöht bei Frauen und Männern das Risiko für Wirbelkörperfrakturen, Hüftfrakturen und periphere Frakturen (RR unadjustiert und adjustiert ca. 1,2-1,8) (Kanis J et al. 2005 ^📖, Law MR et al. 1997 ^📖, Nevitt MC et al. 2005 ^📖, Vestergaard P et al. 2003 ^📖, Pluijm S et al. 2009 ^📖, Taes Y et al. 2010 ^📖, Jutberger H et al. 2010 ^📖, Hippisley-Cox J et al. 2012 ^📖, Huang S et al. 2016 ^📖, Reyes C et al. 2014 ^📖). In der methodisch besten Studie beschreiben Wu et al. ^📖 in einer Metaanalyse eine Risikoerhöhung von Hüftfrakturen bei Männern von 1,7. Hier wurde für das Alter adjustiert, teilweise auch für Knochendichte und Diabetes sowie Alkoholgebrauch. Hippisley Cox beschreibt für Hüftfrakturen bei starken Raucherinnen eine HR von 1,62 (95 % CI 1,49-1,76) und bei Rauchern 1,64 (95 % CI 1,46-1,84), eine statistisch signifikante Assoziation mit Hüftfrakturen für aktuelle Raucher gegenüber Nichtrauchern (RR 1,30; 95 % KI 1,16-1,45). Bei Wirbelkörperfrakturen lag das relative Risiko der Raucher bei ca. 1,5. Die Anzahl der gerauchten Zigaretten dürfte eine Rolle spielen (RR für eine Hüftfraktur ist nicht signifikant erhöht mit 1,11; 95 % KI 0,89-1,33) bei weniger als 15 Zigaretten pro Tag, jedoch signifikant erhöht bei mehr als 15 Zigaretten/Tag (RR 1,26; 95 % KI 1,02-1,51). In drei Studien, die das RR für Frakturen bei Frauen, die derzeit rauchen, gegenüber Nichtraucherinnen untersuchten, zeigt sich bei den derzeitigen Raucherinnen ein signifikant höheres Risiko für eine Hüftfraktur (RR 1,54; 95 % KI 1,20-1,87). Es zeigt sich kein statistisch signifikant erhöhtes Risiko für ehemalige Raucherinnen gegenüber Nichtraucherinnen (RR 1,02; 95 % KI 0,93-1,11) und ehemaligen Raucherinnen gegenüber derzeitigen Raucherinnen bis 9 Jahre, ab dem 10. Jahr wird das Risiko geringer (Rauchen aufgehört <5 Jahre RR 1,01; 95 % KI 0,76-1,26; Ende seit 5-9 Jahren RR 1,10; 95 % KI 0,60-1,60 und Rauchen beendet für 10 Jahre RR 0,70; 95 % KI 0,50-0,90) (Shen GS et al. 2015 ^📖).

Risikofaktor COPD
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Frauen RR Männer RR gesamt		1,3-1,6
	1,67-4,4	1,1-1,4

Evidenzgrad	3	3
Besonderheit	Das vertebrale Frakturrisiko ist bei einem niedrigen BMI ab 21 deutlich erhöht (OR 11, KI 1,3-90,7). Keine additive Risikobeeinflussung von COPD und Rauchen
Aufnahme Risikorechner	Ja für COPD wenn kein aktuelles Rauchen >10 Zig/d
Referenzen: Huang, S. W., Wang, W. T., Chou, L. C., Chen, H. C., Liou, T. H., & Lin, H. W. (2016). Chronic obstructive pulmonary disease increases the risk of hip fracture: a nationwide population-based cohort study. Scientific Reports, 6(1), 1-7.2016 CGS: 3 Reyes, C., Estrada, P., Nogués, X., Orozco, P., Cooper, C., Díez-Pérez, A., … & Prieto-Alhambra, D. (2014). The impact of common co-morbidities (as measured using the Charlson index) on hip fracture risk in elderly men: a population-based cohort study. Osteoporosis international, 25(6), 1751-1758.CGS 3

Die COPD ist bei Frauen und Männern ebenfalls ein Risikofaktor für Hüftfrakturen und osteoporotische Frakturen (relatives adjustiertes Risiko 1,3-1,6 für Frauen, 1,1-1,4 für Männer) (Hippisley-Cox J et al. 2012 ^📖, Nuti R et al. 2009 ^📖, Fountoulis G et al. 2012 ^📖, Lehouck A et al. 2011 ^📖, Jørgensen N et al. 2008 ^📖, Dennison E et al. 2012 ^📖, Graat-Verboom L et al. 2012 ^📖, Majumdar S et al. 2010 ^📖, Lapi F et al. 2012 ^📖). Daten der MrOS-Studie zeigen zudem, dass die COPD bei Männern ein Risikofaktor für vertebrale Frakturen ist (adjustiertes RR 1,67-4,4) (Dam T et al. 2010 ^📖). Als besonderer Risikofaktor für vertebrale Frakturen erscheint in diesem Zusammenhang ein niedriger BMI (medianer BMI 21 und COPD: OR für vertebrale Frakturen 11,0 (95 % KI 1,3-90,7) (Majumdar S et al. 2010 ^📖). In einer Metaanalyse von 13 fallkontrollierten Studien war das Risiko für eine weitere Schenkelhalsfraktur nach stattgehabter Schenkelhalsfraktur höher bei bestehender Lungenerkrankung (OR 2,58; 95 % KI 1,22-5,47) (Liu S et al. 2015 ^📖).

Die Interaktionen mit anderen hier beschriebenen Risikofaktoren und inhalativen Glucocorticoiden sind unzureichend geklärt, sodass für die Prognose des Frakturrisikos eine additive Beeinflussung des Frakturrisikos durch eine COPD bei gleichzeitigem Rauchen nicht erfolgt, bei Nichtrauchern ist die COPD als Risikofaktor zu berücksichtigen.

4.6.9 Andere Erkrankungen

4.6.9.1 Herzinsuffizienz

Risikofaktor: Herzinsuffizienz
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Frauen RR Männer	2,1 (1,3-3,7) (Mazziotti)	1,4 (95 % CI 1,0-2,3) 1,6 (95 % CI 0,9-2,7)Mittelwert 1,5 (Carbone)
RR Gesamt

Evidenzgrad	Oxford 4	Oxford 2
Besonderheit	Herzinsuffizienz über ICD Codierung	auch Echokardiographie
Aufnahme Risikorechner	Ja
Referenz: G Mazziotti 1 ,M Baracca,M Doga, T Porcelli, P P Vescovi, A Giustina. Prevalence of thoracic vertebral fractures in hospitalized elderly patients with heart failure. Eur J Endocrinol. 2012 Dec;167(6):865-72. doi: 10.1530/EJE-12-0566. Epub 2012 Sep 11. Evidenzgrad 1b Oxford/Neu OXFORD LoE 4 Carbone L, Buzková P, Fink HA, Lee JS, Chen Z, Ahmed A, Parashar S, Robbins JR. Hip fractures and heart failure: findings from the Cardiovascular Health Study. Eur Heart J. 2010; Jan;31(1):77-84. doi: 10.1093/eurheartj/ehp483. Epub 2009 Nov 4. Evidenzgrad OXFORD 2

Eine Herzinsuffizienz war in 6 Studien mit einem erhöhten Frakturrisiko für alle Frakturen und in einer Studie (relatives Risiko 4,4) für proximale Femurfrakturen (Sennerby U et al. 2009 ^📖, van Diepen S et al. 2008 ^📖, Majumdar S et al. 2012 ^📖, Carbone L et al. 2010 ^📖, Liu S et al. 2015 ^📖, Mazziotti G et al. 2012 ^📖) verbunden. In den meisten Studien erfolgte die Definition einer Herzinsuffizienz über die ICD-Codierung. In einer Studie zur Inzidenz von Hüftfrakturen (Carbone L et al. 2010 ^📖) lagen auch echokardiographische Auswertungen (systolische Herzinsuffizienz EF <40 %, diastolische Herzinsuffizienz EF >40 %) zugrunde. In einer Metaanalyse von 13 fallkontrollierten Studien war das Risiko für eine weitere Schenkelhalsfraktur nach stattgehabter Schenkelhalsfraktur bei einer kardialen Erkrankung höher (OR 1,33; 95 % KI 1,00-1,78) (Liu S et al. 2015 ^📖). Unter Berücksichtigung und Gewichtung der Qualität dieser Studien wird die Herzinsuffizienz in den Risikorechner aufgenommen.

Ob die Herzinsuffizienz vorwiegend über gemeinsame Risikofaktoren (u. a. Immobilität, Vitamin D-Mangel, Rauchen, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz) zur Osteoporose führt, oder ob und in welchem Ausmaß spezifische pathophysiologische Faktoren der Herzinsuffizienz (z. B. Aktivierung des RAAS [Renin-Angiotensin-Aldosteron-System], erhöhter oxidativer Stress) eine Rolle spielen, ist derzeit noch Gegenstand der wissenschaftlichen Forschung.

4.6.9.2 Niereninsuffizienz

Risikofaktor: Niereninsuffizienz
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR gesamt GFR 30-64 ml/min
	OR 1,3 (1,1-1,6) (Dukas)	OR 1,6 (1,2–2,1) (Dukas)
Nur für Männer GFR 15-29 ml/min		RR 3,0 (1,6-4,9) (Dooley)

Evidenzgrad	4 (Dukas L et al.)	3-4
Besonderheit	Dukas L et al. 2005 auch Daten zur Radiusfraktur, Kim S et al. 2016 auch Daten zu Dialysepatientinnen und -patienten. Zunehmendes Frakturrisiko mit abnehmender GFR
Aufnahme Risikorechner	Ja
Referenz: Fried LF, Folkerts K, Smeta B, Bowrin KD, Mernagh P, Millier A, Kovesdy CP. Targeted literature review of the burden of illness in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes. Am J Manag Care. 2021 May;27(8 Suppl):S168-S177. doi: 10.37765/ajmc.2021.88660. PMID: 34019359. Evidenzgrad 1b Oxford Dooley AC, Weiss NS, Kestenbaum B. Increased risk of hip fracture among men with CKD. Am J Kidney Dis. 2008 Jan;51(1):38-44. doi: 10.1053/j.ajkd.2007.08.019. PMID: 18155531. Evidenzgrad 1b Oxford/neue Bewertung OXFORD 3 Dukas L, Schacht E, Stähelin HB.Dukas L, et al. In elderly men and women treated for osteoporosis a low creatinine clearance of <65 ml/min is a risk factor for falls and fractures. Osteoporos Int. 2005 Dec;16(12):1683-90. doi: 10.1007/s00198-005-1903-7. Epub 2005 Jun 3. Evidenzgrad 1b Oxford, neue Bewertung LoE Robertson L, Black C, Fluck N, Gordon S, Hollick R, Nguyen H, Prescott G, Marks A. Among Hip fracture incidence and mortality in chronic kidney disease: the GLOMMS-II record linkage cohort study. BMJ Open. 2018 Apr 12;8(4):e020312. doi: 10.1136/bmjopen-2017-020312. Evidenzgrad 1b Oxford Kim SM, Long J, Montez-Rath M, Leonard M, Chertow GM. Hip Fracture in Patients With Non-Dialysis-Requiring Chronic Kidney Disease. J Bone Miner Res. 2016 Oct;31(10):1803-1809. doi: 10.1002/jbmr.2862. Epub 2016 Jul 11. PMID: 27145189. Evidenzgrad 1b Oxford

Eine Niereninsuffizienz (CKD) mit einer Einschränkung der GFR kleiner als 65 ml/min/KOF (CKD 3a: GFR 59-45 ml/min/KOF) war in mehreren Studien Risikofaktor für Stürze und alle Frakturen (Fried L et al. 2021 ^📖, Dooley A et al. 2008 ^📖, Ensrud K et al. 2014 ^📖, Dukas L et al. 2005 ^📖, Robertson L et al. 2018 ^📖). In einer Registerstudie aus Schottland (Robertson L et al. 2018 ^📖) konnte bei 39.630 Menschen eine Zunahme des Hüftfrakturrisiko mit zunehmender Niereninsuffizienz nachgewiesen werden (CKD 3a: RR 1,4, CKD 3b [GFR 44-30]: RR 1,7, CKD 4 [GFR: 29-15]: RR 1,7). In dieser Studie (Robertson L et al. 2018 ^📖) war die Mortalität nach Hüftfraktur bei Patientinnen und Patienten im CKD Stadium 4 signifikant erhöht. Die Assoziation der Nierenfunktion zum Hüftfrakturrisiko war in einer Studie durch die Adjustierung für die Faktoren Steroidtherapie, Rauchen, orale Calcium-Einnahme, Diuretikatherapie und Calcitrioleinahme nicht verändert (Dooley A et al. 2008 ^📖). Dialysepatientinnen und -patienten weisen das höchste Frakturrisiko auf (Kim S et al. 2016 ^📖). An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass die vorliegende Leitlinie nicht für Patientinnen und Patienten mit CKD Stadium 5 bzw. Dialysepatientinnen und -patienten gilt. Zur Diagnostik und Behandlung von Knochenerkrankungen bei diesen Patientinnen und Patienten wird auf die KDIGO-Leitlinie verwiesen.

Unter Berücksichtigung und Gewichtung der Qualität dieser Studien ist die Niereninsuffizienz in den CKD Stadien 3a und 3b und im CKD Stadium 4 als Risikofaktor in die Risikovorhersage von Frakturen einzubeziehen.

4.6.9.3 B-II-Magenresektion oder Gastrektomie, bariatrische Operation

Risikofaktor: Bariatrische Operation
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Frauen RR Männer RR gesamt	3,3 1,5 (95 % CI 0,9-2,3)	2,1 (95 % CI 0,9-4,6)
Evidenzgrad	2	2
Besonderheit	Unadjustiert höhere Risiken, rein restriktive Verfahren mit geringerem Risiko gegenüber solchen mit Malabsorption
Aufnahme Risikorechner	Nein, da im Wesentlichen jüngere Altersgruppen erfasst wurden
Referenz: Zhang, Q., Chen, Y., Li, J., Chen, D., Cheng, Z., Xu, S., … & Wang, Q. (2018). A meta‐analysis of the effects of bariatric surgery on fracture risk. Obesity Reviews, 19(5), 728-736. OXFORD Level of Evidence 2

Eine B-II-Magenresektion oder Gastrektomie erhöhen bei Frauen und Männern in mehreren, aber nicht allen, Kohortenstudien das Frakturrisiko (relatives unadjustiertes Risiko 3) (Kanis J et al. 1999 ^📖, Nevitt M et al. 2005 ^📖, Lim J et al. 2007 ^📖, Melton LJ 3rd et al. 1999 ^📖). Nach Adjustierung für die Knochendichte lässt sich allerdings kein erhöhtes Risiko mehr nachweisen (Espallargues M et al. 2018 ^📖). Dabei können verschiedene Einflussfaktoren wirksam werden, wie verringerte Calciumresorption sowie die erhebliche Gewichtsabnahme.

Eine Metaanalyse zu bariatrischen Operationen beschreibt bei durchschnittlich 32 bis 48 Jahre alten Männern und Frauen ein nach Alter und Geschlecht adjustiertes relatives Risiko für Wirbelkörperfrakturen von 1,45 (95 % CI 0,91-2,31), für Hüftfrakturen von 2,06 (95 % CI 0,93-4,56) und für jegliche Frakturen von 1,29 (95 % CI 1,18-1,42). Rein restriktive Verfahren ergeben eher geringere Risikoerhöhung als solche mit auch malabsorptiver Komponente. Bei länger zurückliegender OP (5 Jahre versus 2 Jahre) erhöht sich das Risiko weiter (Zhang Q et al. 2018 ^📖). In einer neuen Kohortenstudie mit geringem Verzerrungsrisiko zu bariatrischen Operationen wurden Frauen und Männer (77,8 % Frauen) mit einem durchschnittlichen BMI von 45 kg/m²betrachtet. Innerhalb von 5 Jahren nach der Operation wurde altersadjustiert eine erhöhte Frakturinzidenz gefunden. Für die Osteoporose–typischen Frakturen betrug diese 2,70 (1,31-5,57) für jegliche Fraktur 1,57 (1,25-198) und für periphere Frakturen 0,92 (0,60-1,42). Das Durchschnittsalter dieser Patientinnen und Patienten lag bei 40,7 ± 10,7 Jahren. (Robinson D et al. 2021 ^📖). Da dieses Risiko insbesondere jüngere Patientinnen und Patienten betrifft, ist eine Diagnostik als Einzelfallentscheidung schon bei prämenopausalen Frauen und vor dem 50. Lebensjahre beim Mann gerechtfertigt.

Empfehlung
Bei Patientinnen und Patienten mit geplanter bariatrischer Operation kann eine Osteoporose-Diagnostik bei prämenopausalen Frauen und Männern <50 Jahren angeboten werden.	Empfehlungsgrad 0
	Evidenzgrad 2
	Konsensstärke 17/17 Starker Konsens

4.6.9.4 Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)

Risikofaktor: MGUS
	WK-Fraktur	Hüftfraktur (BMD adjustiert)
RR	2,3	n. a.
Evidenzgrad	CGS: Evidenzlevel 3 (MA of cross sectional and longitudinal studies) LoE 2++: High-quality systematic reviews of case-control or cohort studies
Besonderheit	MGUS ist häufig bei Osteoporose-Patientinnen und -Patienten, keine Daten zu BMD Adjustierung
Aufnahme Risikorechner	Ja
Referenz: Veronese, N., Luchini, C., Solmi, M., Sergi, G., Manzato, E., & Stubbs, B. (2018). Monoclonal gammopathy of undetermined significance and bone health outcomes: a systematic review and exploratory meta-analysis. Journal of bone and mineral metabolism, 36(1), 128-132.

Die monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz ist ein Frakturrisikofaktor für vertebrale Frakturen. Die vorliegende Evidenz ist jedoch nicht für Knochendichtedaten adjustiert. Die Evidenzgrundlage ist vielfältig:

Eine longitudinale Studie, die auf einer Bevölkerungsuntersuchung beruhte, bei der die MGUS-Patientinnen und -Patienten mit den nicht-MGUS-Patientinnen und -patienten verglichen werden (Bida J et al. 2009 ^📖), wobei die MGUS-Gruppe einen höheren Männeranteil hat und älter ist (ohne Angabe der Signifikanz), zeigte, dass bei Patientinnen und Patienten mit Progress Hüft- und Wirbelkörperfrakturen signifikant häufiger sind (RR 1,5 bzw. 1,9). Die beiden anderen longitudinalen Studien sind alters- und geschlechtsgematchte Fall-Kontroll-Studien. In der schwedischen Studie (Kristinsson S et al. 2010 ^📖) zeigt sich nach 10 Jahren ein erhöhtes Risiko für alle, Hüft („leg fracture“)- und Wirbelköperfrakturen (HR 1,61, 2,37, 1,40). Auch hier wurden die Patientinnen und Patienten mit Progress ab dem Progresszeitpunkt ausgeschlossen. In der dänischen Studie (Gregersen H et al. 2006 ^📖) wurde eine Krankenhausdatenbank verwendet, sodass ambulante Daten nicht und ambulante Notaufnahmedaten nur in den letzten Jahren der Studie erfasst wurden. Die Frakturraten waren so gering (187 Frakturen bei 1.535 Patientinnen und Patienten mit 6,3 Jahren follow-up), dass ein gemeinsamer Endpunkt gewählt wurde (Wirbelkörper/Femur/distaler Radius: 16/155/41). Der niedrige Anteil an Wirbelkörperfrakturen ist bei dieser Studie auffällig. Nur 3 % der Frakturpatientinnen und -patienten entwickelten im weiteren Verlauf einen hämatologischen Progress. Das Risiko war mit HR 1,40 erhöht. Nach der Metaanalyse wurde noch eine longitudinale Bevölkerungsstudie publiziert (Thorsteinsdottir S et al. 2017 ^📖), bei der die Reykjavik-Kohorte untersucht wurde. Auch hier unterschied sich die MGUS-Gruppe von der Rest-Gruppe durch einen höheren Männeranteil und höheres Alter. Die Gesamtfrakturrate war bei MGUS nicht signifikant erhöht, nur die Subgruppe der Männer hatte ein signifikant höheres Risiko (HR 1,46). Das Auftreten von Frakturen bei MGUS war nicht mit Progress oder Krankheitsschwere assoziiert, jedoch mit niedriger Knochendichte.

Eine kleine Querschnittsstudie (MGUS 20, Controls 100) zeigt signifikant niedrigere T-Scores bei MGUS (Dizdar O. 2008 ^📖). Eine zweite, etwas größere Querschnittsstudie (MGUS 50, Controls 100) zeigt signifikant niedrigere DXA-BMD am Gesamtfemur, LWS und Femurhals im Trend niedriger, aber nicht signifikant (Chng W et al. 2011 ^📖). Eine dritte Querschnittsstudie (Pepe 2006) zeigt eine signifikant höhere Prävalenz von vertebralen Frakturen bei MGUS-Patientinnen und -Patienten (34/65) im Vergleich zu gematchten Kontrollen (31/130).

4.6.9.5 HIV

Risikofaktor: HIV
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR gesamt	2,3 (95 % CI 1,4-3,9)
Evidenzgrad	3
Besonderheit	Jüngeres Kollektiv, Krankheit gut kontrollierbar
Aufnahme Risikorechner	Nein, da im Wesentlichen jüngere Altersgruppen erfasst
Referenz: Ilha, T. A., Comim, F. V., Copes, R. M., Compston, J. E., & Premaor, M. O. (2018). HIV and vertebral fractures: a systematic review and metanalysis. Scientific reports, 8(1), 1-9. OXFORD 2

Die Datenlage zu HIV-Erkrankten und Einfluss der spezifischen medikamentösen Therapie ist unsicher. Insbesondere sind jüngere Menschen in den Studien erfasst worden und angesichts der inzwischen weitgehend erreichbaren Langzeitremission sind die älteren Daten nicht mehr verwertbar – Ilha et al. ^📖 ermitteln in ihrer Metaanalyse mit einem weitgehend jüngeren Kollektiv von Männern und Frauen eine Odds ratio von 2,3 (95 % CI 1,4-3,9) für Wirbelkörperfrakturen, wobei das Risiko nach 2 Jahren geringer zu werden scheint.

Da dieses Risiko insbesondere jüngere Patientinnen und Patienten betrifft, ist eine Diagnostik als Einzelfallentscheidung schon bei prämenopausalen Frauen und vor dem 50. Lebensjahre beim Mann gerechtfertigt.

Empfehlung
Patientinnen und Patienten mit einer HIV-Erkrankung kann eine Osteoporose-Diagnostik bei prämenopausalen Frauen und Männern < 50 Jahren angeboten werden.	Empfehlungsgrad 0
	Evidenzgrad 2
	Konsensstärke 19/19 Starker Konsens

4.6.9.6 Arterielle Hypertonie

Risikofaktor: Arterielle Hypertonie
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Gesamt	1,4	1,5
Evidenzgrad	2	2
Besonderheit	Nach Adjustierung für BMD etwas geminderter Frakturrisikofaktor
Aufnahme Risikorechner	Nein
Referenz: Li, C., Zeng, Y., Tao, L., Liu, S., Ni, Z., Huang, Q., & Wang, Q. (2017). Meta-analysis of hypertension and osteoporotic fracture risk in women and men. Osteoporosis International, 28(8), 2309-2318. OXFORD Evidenzgrad 2

In einer Metaanalyse von Li 2017 erhöhte das Vorliegen einer Hypertonie das Frakturrisiko um den Faktor 1,42 (95 % CI 1,04-1,93) für Wirbelkörperfrakturen, 1,45 (95 % CI 1,34-1,57) für Hüftfrakturen bei Männern und Frauen sowie 1,52 (95 % CI 1,30-1,79) für alle Frakturen von Frauen und 1,35 (95 % CI 1,26-1,44) von Männern. Bei Adjustierung für die BMD belief sich dieses Risiko für beide Geschlechter auf 1,32 (95 % CI 1,23-1,41). Die arterielle Hypertonie muss im Zusammenhang mit anderen Risikofaktoren gesehen werden. Hierzu zählen der Zusammenhang zur Schleifendiuretika-Einnahme, Kochsalzzufuhr und Hyperparathyreoidismus sowie dem Sturzrisiko bei älteren Patientinnen und Patienten – Faktoren, für die die Metaanalyse nicht korrigiert wurde, sodass die Frakturrisikoerhöhung durch die arterielle Hypertonie nicht unabhängig von diesen Faktoren bewertet werden kann. Aus diesem Grunde erfolgte mit dieser Leitlinienaktualisierung keine Aufnahme der arteriellen Hypertonie in den Risikorechner.

4.7 Risikofaktor Medikation

4.7.1 Glucocorticoide

4.7.1.1 Systemische Glucocorticoide

Risikofaktor: systemische Glucocorticoide 1 generell und Altersabhängigkeit
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR neutral		2,3 (1,6-3,2)
RR Frauen		2,1 (1,4-3,1)
RR Männer		2,6 (0,9-7,5)
Evidenzgrad		OXFORD 1
Besonderheit	Altersabhängigkeit (RR zwischen 2,1 und 4,4) – in Jahren (y) Alter 50 y RR 4,4 (1,3-15,5) Alter 55 y RR 4,2 (1,5-11,5) Alter 60 y RR 3,7 (1,7-8,2) Alter 65 y RR 3,0 (1,6-5,7) Alter 70 y RR 2,4 (1,4-4,4) Alter 75 y RR 2,2 (1,4-3,6) Alter 80 y RR 2,1 (1,4-3,3) Alter 85 y RR 2,5 (1,6-3,9)
Aufnahme Risikorechner	Ja
Referenz: Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, de Laet C, Melton III LJ, Tenenhouse A, Reeve J, Silman AJ, Pols HA, Eisman JA, McCloskey EV, Mellstrom D. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res. 2004 Jun;19(6):893-9. Evidenzgrad 1

Risikofaktor: systemische Glucocorticoide 2 – Tagesdosis-Abhängigkeit
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR alle Dosen	2,6 (2,3-2,9)	1,6 (1,4-1,8)
Bis 2.5 mg Predisolonäquivalent (PÄ)/Tag	1,6 (1,2-2,0)	1,0 (0,8-1,2) ns
2.5mg – 7.5mg PÄ/Tag	2,6 (2,2-3,1)	1,8 (1,6-2,0)
>7.5mg PÄ/Tag	5,2 (4,3-6,3)	2,3 (1,9-2,7)
Evidenzgrad	3	3
Besonderheit
Referenz	Van Staa 2000 2
Aufnahme Risikorechner	Ja
Referenz: Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, Zhang B, Cooper C. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res. 2000; 15:993–1000. Evidenzgrad 3

Das Ausmaß des Frakturrisikos ist bei einer systemischen Glucocorticoid-Therapie abhängig von der Glucocorticoid-Dosis und Dauer der Anwendung (Kanis J et al. 2004 ^📖, Van Staa T et al. 2000 ^📖). Das Frakturrisiko steigt rasch nach Beginn der Glucocorticoid-Therapie an, vor allem wenn Dosen >7,5 mg täglich angewendet werden, und ist im Verlauf von einem Jahr nach Absetzen der Glucocorticoide zumindest teilweise reversibel (Van Staa T et al. 2000 ^📖). Ebenso sind ältere Patientinnen und Patienten stärker betroffen als jüngere (Van Staa T et al. 2000 ^📖). Die relative Frakturrisikoerhöhung ist aber insbesondere bei jüngeren erhöht (Kanis J et al. 2004 ^📖).

Die Frage, ob eine mehr als 12 Monate zurückliegende Einnahme von Glucocorticoiden, die mehr als 3 Monate durchgeführt wurde, einen nachhaltigen negativen Einfluss auf das Frakturrisiko hat, ist nicht eindeutig geklärt.

Ob eine Substitutionstherapie mit Glucocorticoiden im Rahmen eines Hypokortisolismus, wie z. B. beim Morbus Addison auch bei korrekter Dosierung, zu einem erhöhten Frakturrisiko führt, ist, anders als in den früheren Auflagen dieser Leitlinie, nicht mehr eindeutig beantwortbar (Björnsdottir S et al. 2011 ^📖, Li L et al. 2021 ^📖). Deswegen kann auch bei diesen Patientinnen und Patienten, postmenopausalen Frauen und Männern ab 50 Jahren, eine Osteoporose-Abklärung erfolgen.

Im Rahmen einer Therapie einer rheumatoiden Arthritis scheint eine niedrigdosierte orale Glucocorticoid-Therapie (2,5 mg-5,0 mg Prednisolonäquivalent pro Tag) nicht mit einem zusätzlich erhöhten Frakturrisiko einherzugehen. Das diagnoseimminente Risiko bleibt davon unberührt (Ghazi M et al. 2012 ^📖) und es gilt auch hier der Grundsatz einer jeden Glucocorticoid-Therapie: So wenig wie möglich, so kurz wie notwendig.

4.7.1.2 Inhalative und topische Glucocorticoide

Eine inhalative Glucocorticoid-Therapie bei COPD zeigt bei zwei gleichwertig durchgeführten Metaanalysen ein nicht einheitliches Bild bezüglich einer Erhöhung der allgemeinen Frakturrate. Sie ist von nicht signifikant erhöht (RR allgemein 1,09 (0,89-1,33) (Drummond M et al. 2008 ^📖) bis gerade signifikant erhöht (1,27 (1,01-1,58) (Loke Y et al. 2011 ^📖)) und als maximal schwacher Risikofaktor in einer Metaanalyse ausgewiesen (Loke Y et al. 2011 ^📖). In der Metaanalyse von Drummond et al. ^📖 ist keine Dosisabhängigkeit zu erkennen (Drummond M et al. 2008 ^📖).

Eine inhalative Glucocorticoid-Therapie bei Asthma bronchiale scheint keinen negativen Effekt auf das Frakturrisiko zu haben (RR allgemein Fx 1,09 (0,45-2,62) (Loke Y et al. 2015 ^📖)).

Topisch dermatologisch angewendete Glucocorticoide können bei hohen kumulativen Dosen zu einem erhöhten Frakturrisiko führen (Egeberg A et al. 2021 ^📖).

Topisch angewendete Glucocorticoide (ob inhalativ oder dermatologisch angewendet) wurden bei insgesamt geringem Risiko und fehlender Aufschlüsselung in Wirbelkörper- und Schenkelhalsfrakturen nicht in den Risikorechner aufgenommen.

4.7.2 Protonenpumpenhemmer

Risikofaktor: Protonenpumpeninhibitoren
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR Neutral 1		1,3 (1,2-1,4)
RR Neutral 2		1,2 (1,1-1,3)
Evidenzgrad		3
RR Neutral 3	1,5 (1,3-1,7)	1,2 (1,1-1,3)
Evidenzgrad	4	4
Besonderheit	Postmenopausale Frauen und Hüftfrakturrisiko: 1,4 (1,0-1,8) 3
Aufnahme Risikorechner	ja
Referenz: Hussain S, Siddiqui AN, Habib A, Hussain MS, Najmi AK. Proton pump inhibitors’ use and risk of hip fracture: a systematic review and meta-analysis. Rheumatol Int. 2018 Nov;38(11):1999-2014. Evidenzgrad 3 Poly TN, Islam MM, Yang HC, Wu CC, Li YJ. Proton pump inhibitors and risk of hip fracture: a meta-analysis of observational studies. Osteoporos Int. 2019 Jan;30(1):103-114.Evidenzgrad 3 Cai D, Feng W, Jiang Q. Acid-suppressive medications and risk of fracture: an updated meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2015 Jun 15;8(6):8893-904. Evidenzgrad 4

Die Einnahme von PPI erhöht das Risiko für Wirbelkörper- und für Hüftfrakturen (Hussain S et al. 2018 ^📖, Poly TN et al. 2019 ^📖, Cai D et al. 2015 ^📖). Gegenüber der Leitlinie 2017 liegen neue Metaanalysen für das Hüftfrakturrisiko vor (Hussain et. al. und Poly et al.). Das RR für Frakturen ist unabhängig von der Dauer der Einnahme (<1 Jahr gegenüber >3 Jahren), aber abhängig von der täglich eingenommen Dosis (Poly TN et al. 2019 ^📖, Cai D et al. 2015 ^📖), mit steigendem Risiko, je höher die eingenommene tägliche Dosis ist. Möglicherweise ist das RR für Frakturen auch abhängig von der eingenommenen Substanz. In einer Subanalyse zeigten nämlich Pantoprazol, Esomeprazol und Lansoprazol keinen signifikanten Effekt zumindest auf das Hüftfrakturrisiko (Poly TN et al. 2019 ^📖). H2-Blocker scheinen kein, oder wenn nur ein geringer Risikofaktor für Hüftfrakturen (Subgruppenanalyse Kohortenstudien RR 1,13 (1,02-1,25)) und kein Risikofaktor für Wirbelkörperfrakturen zu sein (Poly TN et al. 2019 ^📖, Cai D et al. 2015 ^📖).

4.7.3 Risikofaktoren, die mit einem erhöhten Sturzrisiko einhergehen

Sedativa

Risikofaktor: Benzodiazepine (BZ), Z-Drugs
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
Benzodiazepine Gesamt		1,3 (1,1-1,5)
Short term BZ Gesamt		2,4 (1,9-3,1)
Medium term BZ Gesamt		1,5 (1,2-1,9)
Longterm BZGesamt		1,2 (1,1-1,3)
Mixed Term BZ Gesamt		1,5 (1,4-1,7)
Gesamt Z-Drugs Gesamt		1,2 (1,1-1,4)
Short term Z-Drugs Gesamt		2,4 (1,7-3,3)
Mixed term Z-Drugs Gesamt		1,8 (1,6-2,0)
Evidenzgrad		3 (CGS)
Besonderheit	Eine kürzere Einnahmedauer <14 Tage ist mit einem höheren Frakturrisiko verbunden als eine längere Einnahme von BZ und Z-Drugs, Dosisabhängigkeit Alter ab 65 Jahren
Referenz: Donnelly, K., Bracchi, R., Hewitt, J., Routledge, P. A., & Carter, B. (2017). Benzodiazepines, Z-drugs and the risk of hip fracture: a systematic review and meta-analysis. PloS one, 12(4), e0174730. OXFORD 3 Park, S. M., Ryu, J., Lee, D. R., Shin, D., Yun, J. M., & Lee, J. (2016). Zolpidem use and risk of fractures: a systematic review and meta-analysis. Osteoporosis International, 27(10), 2935-2944. OXFORD 3 Xing, D., Ma, X. L., Ma, J. X., Wang, J., Yang, Y., & Chen, Y. (2014). Association between use of benzodiazepines and risk of fractures: a meta-analysis. Osteoporosis international, 25(1), 105-120. OXFORD 3
Aufnahme Risikorechner	Nein, es erfolgt aber ein Warnhinweis zur kurzeitigen Erhöhung des Frakturrisikos

Die Einnahme von Sedativa ist ein Risiko für Frakturen. Das hier angeführte Gesamtrisiko wird für die Benzodiazepine bestätigt durch eine Metaanalyse von Xing D et al. (Xing D et al. 2014 ^📖), das für die Z-Drugs in einer Metaanalyse von Park S et al. für die Hüftfraktur sogar höher bewertet (RR 2,06 (1,40-3,04) (Park S et al. 2016 ^📖). Ein Bezug zu einem erhöhten Sturzrisiko liegt auf der Hand, jedoch wurde in den bewerteten Studien die Sturzanamnese nicht miterfasst, sodass zu dem Zusammenhang Medikation und Sturz keine evidenzbasierten Angaben gemacht werden können. Das erhöhte Frakturrisiko in den ersten Wochen der Medikationseinnahme weist aber darauf hin: Es besteht ein Zusammenhang zwischen Dauer der Benzodiazepin- oder Z-Drug-Einnahme und Hüftfrakturrisiko. Am höchsten ist das Risiko am Beginn der Therapie (Kurzzeiteinnahme (1-14 Tage)), gefolgt von den Patientinnen und Patienten, die diese Medikamente schon länger einnehmen (Medium term 15-30 Tage, Longterm- >30 Tage, Mixed Term ist eine Kombination aus Medium- und Longterm-Einnehmern) (Donnelly K et al. 2017 ^📖). Es besteht eine Dosisabhängigkeit (Vestergaard P et al. 2008 ^📖). Auch Schlaflosigkeit selbst führt zu vermehrten Stürzen (Avidan A et al. 2005 ^📖). Ob Benzodiazepine und Z-Drugs als Risikofaktor in den Risikorechner aufgenommen werden sollen oder nicht, wurde mehrmals diskutiert. Eine ähnliche Abnahme des RR kann bei den Z-Drugs gesehen werden, auch wenn hier erneut Daten für die Langzeiteinnahme fehlen. Deswegen sollte die Verschreibung dieser Medikamente bei frakturgefährdeten Patientinnen und Patienten vor Beginn der Therapie einer besonderen Prüfung unterzogen werden. Ein adäquates Sturzassessment sollte in weiterer Folge bei fortbestehender Sturzneigung erfolgen und ggf. eine DXA-Messung durchgeführt werden. Ebenso sind auch Interaktionen mit anderen Medikamenten zu beachten, die mit einem erhöhtem Sturzrisiko in Verbindung gebracht werden (Ensrud K et al. 2003 ^📖, Berry S et al. 2013 ^📖, Zint K et al. 2010 ^📖, Wagner A et al. 2004 ^📖). Bei frakturgefährdeten Patientinnen und Patienten vermindert eine regelmäßig verabreichte spezifische Osteoporose-Therapie das RR für Frakturen (Perreault S et al. 2008 ^📖).

Da das RR für eine Hüftfraktur vor allem bei den Patientinnen und Patienten in den ersten 30 Tagen der Einnahme besteht, mit Fortdauer der Therapie aber deutlich abnimmt und Belege für ein erhöhtes Frakturrisikos >12 Monate nicht vorliegen, werden die Benzodiazepine im Risikorechner mit einem Warnhinweis zur kurzfristigen Erhöhung des Frakturrisikos versehen, jedoch nicht in die Kalkulation des 3-Jahres-Frakturrisikos aufgenommen.

4.7.4 Aromatasehemmer

Risikofaktor: Aromatasehemmer
	WK-Fraktur	Hüftfraktur	Osteoporotische Frakturen
RR Frauen			1,4
Evidenzgrad			2
Besonderheit	In den Studien sind nur alle Frakturen berichtet, bei verlängerter Therapie RR 1,6. Mögliche Verzerrung durch Vergleich mit Tamoxifen in mehreren Studien
Aufnahme Risikorechner	nein
Referenz: Goldvaser, H., Barnes, T. A., Šeruga, B., Cescon, D. W., Ocaña, A., Ribnikar, D., & Amir, E. (2018). Toxicity of extended adjuvant therapy with aromatase inhibitors in early breast cancer: a systematic review and meta-analysis. JNCI: Journal of the National Cancer Institute, 110(1), 31-39. Tseng OL. , Spinelli J. , Gotay C. Et al. Aromatase inhibitors are associated with a higher fracture risk than tamoxifen: asystematic review and meta-analysis. Ther Adv Musculoskel Dis2018, Vol. 10(4) 71–90 Evidenzlevel Laut CGS 5-eher 2 Qian, X., Li, Z., Ruan, G., Tu, C., & Ding, W. (2020). Efficacy and toxicity of extended aromatase inhibitors after adjuvant aromatase inhibitors-containing therapy for hormone-receptor-positive breast cancer: a literature-based meta-analysis of randomized trials. Breast cancer research and treatment, 179(2), 275-285.

Eine Therapie mit Aromatasehemmern (AI) erhöht bei postmenopausalen Frauen das Frakturrisiko. Während ältere Zulassungsstudien (Colemen R et al. 2007 ^📖, Goss P et al. 2013 ^📖, Becker T et al. 2012 ^📖, Vestergaard P et al. 2008 ^📖) ein relatives Risiko von 2 bis 6 angeben, ermittelt die Metaanalyse von Tseng et al. 2018 ^📖 eine odds ratio von 1,35 (95 % Konfidenzintervall 1,21-1,51) für alle Frakturen, was einer NNH hinsichtlich Frakturen von 72 entsprach, bzw. im Vergleich zu Tamoxifen mit einem RR von 1,17 (95 % Konfidenzintervall 1,07-1,28) erhöht lag. In einer Metaanalyse von Goldvaser et al. ^📖), wobei in den Analysen der Einsatz von Antiresoptiva nicht berücksichtig wurde. Die Metaanalyse von Quian (Quian X et al. 2020 ^📖) beziffert das relative Risiko für alle Frakturen bei verlängerter Behandlung auf 1,59. In keiner dieser Analysen finden sich differenzierte Angaben zu unterschiedlichen Frakturlokalisationen. Alle anderen in den Evidenztabellen genannten Studien zu diesem Thema wiesen geringere Evidenzlevel und keine wesentlichen Zusatzinformationen auf.

Die Interaktionen mit den anderen Risikofaktoren bezüglich des Frakturrisikos sind nur ungenügend untersucht. Für die Abschätzung des absoluten Frakturrisikos wird eine weitgehende Unabhängigkeit von den anderen Risiken angenommen.

Aus diesem Grunde sollte mit Beginn einer Aromatasehemmer-Therapie eine Basisdiagnostik bei Frauen, auch vor dem 70. Lebensjahr, empfohlen werden. An dieser Stelle wird auf die AWMF S-III Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) zum Mammakarzinom verwiesen, in der festgehalten wird: „Patientinnen mit einem erhöhten Anamnese- oder Krebstherapiebasierten Risiko für einen Knochenverlust sollten zu Beginn der Therapie eine Knochendichtemessung durchführen lassen. Abhängig vom Ergebnis und weiteren Risikofaktoren sollte die Knochendichtemessung in regelmäßigen Abständen wiederholt werden“.

Empfehlung
Frauen mit Brustkrebs sollte mit Beginn einer Aromatasehemmer-Therapie eine osteologische Basisdiagnostik empfohlen werden	Empfehlungsgrad B
	Evidenzgrad 2
	Konsensstärke 17/17 Starker Konsens

4.7.5 Therapie mit Thiazolidindionen (Glitazonen)

Die Datenlage zum Frakturrisikofaktor Glitazontherapie hat sich im Vergleich zur letzten Leitlinienfassung 2017 nicht verändert:

Eine Therapie mit Glitazonen ist ein Risikofaktor für Frakturen bei Frauen (relatives unadjustiertes Frakturrisiko 2.2) (Kahn S et al. 2006 ^📖, Nissen S et al. 2008 ^📖, Loke Y et al. 2009 ^📖, Bilik D et al. 2010 ^📖). Die Interaktionen mit anderen Frakturrisiken sind unzureichend bekannt. Es ist auch unbekannt, ob das Risiko durch eine Osteoporose-Therapie beeinflussbar ist. Eine Reversibilität des erhöhten Frakturrisikos nach Beendigung der Glitazontherapie oder nach Einleitung einer Substitution ist anzunehmen, aber nicht explizit gezeigt.

Es erfolgt keine Aufnahme des Risikofaktors in den Risikorechner.

4.7.6 Antipsychotika

Risikofaktor: Antipsychotika
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR gesamt		1.5 (1.4 – 1.7)
Evidenzgrad		3
Besonderheit	Die 1. Generation der Antipsychotika ist mit einem höheren Frakturrisiko verbunden als die der 2. Generation Dosisabhängigkeit
Aufnahme Risikorechner	Nein, abgedeckt durch Sturzrisikoassessment
Referenz: Papola, Davide, et al. “Antipsychotic drug exposure and risk of fracture: a systematic review and meta-analysis of observational studies.” International clinical psychopharmacology 33.4 (2018): 181-196. OXFORD 3

Der Zusammenhang zwischen der Einnahme von Antipsychotika und einem erhöhten Frakturrisiko ist extensiv untersucht worden. Es gibt Hinweise aus Einzelstudien der Metaanalyse, dass bei Initiierung der Antipsychotika-Therapie das Frakturrisiko akzentuiert erhöht liegt (Pratt N. et al. 2011 ^📖, Rigler S. K. et al. 2013 ^📖). Dies muss im Zusammenhang mit den häufig gesehenen Nebenwirkungen der Antipsychotikagabe, wie sedierende Wirkung, extrapyramidale Symptome und orthostatische Hypotonie, gesehen werden.

4.7.7 Opioide

Risikofaktor: Opioide
	WK-Fraktur	Hüftfraktur
RR gesamt		2.00, (1.8–2.2)
Evidenzgrad		2
Besonderheit	Dosisabhängigkeit: Ab 50 mg/Tag Frakturrisikoerhöhung
Aufnahme Risikorechner	Ja
Referenz: Teng Z, Zhu Y, Wu F, Zhang X, Zhang C, Wang S, Zhang L. Opioids contribute to fracture risk: a meta-analysis of 8 cohort studies. PLoS One 2015 Jun 1;10(6): e0128232. OXFORD 2

Daten zum Frakturrisiko, das mit der Einnahme von Opioiden assoziiert ist, sind so heterogen wie die verschiedenen Dosierungen der Opioide und die zugrundeliegenden Frakturrisikofaktorenprofile in den untersuchten Kollektiven der zitierten Studien der Metaanalyse. Höhere Dosierungen von Opioiden mit einer Dosierung von mindestens 50 mg/Tag erhöhen das Frakturrisiko. Es ist naheliegend, die Assoziation zum Sturzrisiko herzustellen, aber eine Adjustierung zu Stürzen fehlt in den in der Metaanalyse eingeschlossenen Kohortenstudien.

Kapitel 3

Kapitel 5

Inhalt

Mehr Informationen und Materialien zu den DVO-Leitlinien

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Slide-Satz:
Die wichtigsten Empfehlungen der Leitlinie haben wir in einer Powerpoint-Präsentation zusammengefasst. Die Präsentation senden wir Ihnen gerne auf Anfrage an Bettina Baumann baumann@dv-osteologie.de, DVO-Büro zu.

Archiv

DVO Leitlinie Osteoporose 2017 - Die DVO-Leitlinie Osteoporose wurde am 26.01.2018 innerhalb des Dachverbandes Osteologie e.V. mehrheitlich abgestimmt und verabschiedet. Nachfolgend können Sie die DVO-Leitlinie 2017 einsehen:

Kitteltaschenversion (PDF)
Langfassung Methodenreport Slide-Satz

Wichtige Hinweise

Stellungnahme der Leitlinienkommission DVO vom 27.11.2023
Bisher gibt es keine zertifizierte Risikorechner-App des DVO. Jegliche Vereinfachung der konsentierten Papierversion des Risikorechners entspricht im Ergebnis nicht der von der Leitlinienkommission und den Fachgesellschaften abgestimmten Fassung des Papierrisikorechners. Die Verwendung solcher Vereinfachungen kann zu Fehleinschätzungen des Frakturrisikos und den daraus abgeleiteten Therapieschwellen führen. Für etwaige Fehler in der Risikobestimmung durch Verwendung solcher Apps oder Berechnungs-Tools übernimmt die Leitlinienkommission keine Verantwortung. Bis zur Fertigstellung und Zertifizierung der Risikorechner-App des DVO wird eine offizielle digitale Fassung der Papierversion des Risikorechners als Zwischenlösung demnächst verfügbar gemacht werden.

Stellungnahme des DVO zur Rücknahme des Therapiehinweises für Teriparatid
Betrifft: Vergleich Teriparatid vs orale Bisphosphonate
Konsentierter Beschluss der LL Kommission basierend auf der Studienlage vom 16.2.19:

Bei OsteoporosepatientInnen mit dokumentiert deutlich erhöhtem Frakturrisiko, zB bei Vorliegen von vertebralen Frakturen, Schenkelhalsfraktur, verringert Teriparatid das Auftreten von Wirbelfrakturen stärker als orale Bisphosphonate. In solchen Fällen ist einer osteoanabolen Therapie mit Teriparatid gegenüber einer oralen Bisphosphonattherapie der Vorzug zu geben.

Gleiches gilt bei erhöhtem Frakturrisiko unter geplanter oder laufender GC Therapie mit > 7,5 mg Prednisolon/Tag > 3 Monate.

Weitere Leitlinien

Leitlinie Physiotherapie und Bewegungstherapie bei Osteoporose

Langfassung (PDF)
Kurzfassung (PDF)
Appendix (PDF)

Kommissionen

Das Zusammenwirken der interdisziplinär verorteten Experten des DVO ist Grundlage für die erfolgreiche Planung und Umsetzung von Projekten des Dachverbandes Osteologie. Ziel der DVO Leitlinienkommission ist die Aktualisierung der bestehenden Leitlinie Osteoporose. Die DVO Qualitätskommission Kurse befasst sich mit der stetigen Aktualisierung der Inhalte der DVO Kurse, die durch die OSTAK Osteologie Akademie ausgerichtet werden.

DVO Leitlinienkommission Osteoporose (Aktualisierung 2021)

Koordination
Dr. med. Friederike Thomasius, Frankfurt am Main

Mitglieder:
Prof. Dr. med. Erika Baum, Marburg (Allgemeinmedizin, Vertreterin der DEGAM)
Prof. Dr. med. Thomas Kühlein, Erlangen(Vertreter der DEGAM)
Prof. Dr. med. Hans-Christof Schober, Rostock (Innere Medizin, Vertreter BdO)
Prof. Dr. med. Heide Siggelkow, Göttingen (Endokrinologie, Vertreterin der DGE)
Prof. Dr. med. Ralf Schmidmaier, München (Innere Medizin, Vertreter der DGE)
Dr. med. Thomas Brabant, Bremen (Innere Medizin, Rheumatologie, Vertreter der DGG)
Prof. Dr. med. Michael Drey, München (Innere Medizin, Geriatrie, Vertreter der DGG)
Prof. Dr. Dr. med. Karl Günter Wiese, Göttingen (Chirurgie, Vertreter der DGO)
Prof. Dr. Franz Jakob, Würzburg (Innere Medizin, Vertreter der DGO)
Prof. Dr. med. Uwe Maus, Düsseldorf (Orthopädie, Vertreter der DGOOC)
Prof. Dr. med. Wolfgang Böcker, München (Unfallchirurgie, Vertreter der DGU)
Prof. Dr. med. Ulrich Liener, Stuttgart (Unfallchirurgie, Vertreter der DGU)
Prof. Dr. med. Andreas Kurth (Unfallchirurgie, Vertreter der DGOOC)
Prof. Dr. med. Peter M. Kern, Fulda (Rheumatologie,Vertreter der DGRh)
Dr. med. Björn Bühring, Herne (Rheumatologie, Vertreter der DGRh)
Prof. Dr. med. Peyman Hadji, Frankfurt (Gynäkologie, Vertreter der DGGG und der DMG)
Prof. Dr. Dr. Sven Otto, Halle (Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Vertreter der DGMKG)
PD Dr. Dr. Oliver Ristow, Heidelberg (Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Vertreter der DGMKG und der DGI)
Prof. Dr. Dr. med. Knut A. Grötz (Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Vertreter der DGMKG und der DGI)
PD Dr. Dr. Eik Schiegnitz, Mainz (Vertreter der DGI)
Dr. med. Dieter Schöffel, Mannheim (Rheumatologie, Schmerzmedizin, Vertreter der IGOST)
Prof. Dr. rer. nat. Klaus Engelke, Erlangen/Hamburg (Medizinphysik)
Prof. Dr. rer. nat. Claus-C. Glüer, Kiel (Medizinphysik)
Prof. Dr. med. Peter Jehle, Wittenberg (Nephrologie, Vertreter der DGfN)
Prof. Dr. med. Markus Ketteler, Coburg (Nephrologie, Vertreter der DGfN)
Dr. med. Dirk Müller, Chur (Radiologie, Vertreter DGMSR)
Dr. med. Thomas Grieser, Augsburg (Radiologie, Vertreter DGMSR)
Prim. Dr. Peter Bernecker, Wien (Geriatrie, Vertreter der ÖKGM)
Univ. Prof. Dr. med. Hans Dimai, Graz (Endokrinologie, Vertreter der ÖGKM)
Prof. Dr. med. Christopher Niedhart, Heinsberg (Vertreter der OGO)
Dr. med. Hermann Schwarz, Freudenstadt (Orthopädie, Vertreter der OGO)
Prim. Priv.-Doz. Dr. MSc Peter Peichl (Innere Medizin, Vertreter der ÖGR)
Dr. Bernhard Rintelen, Stockerau (Innere Medizin, Vertreter ÖGR)
Dr. med. Urs Moser, Liestal (Innere Medizin, Vertreter SGR)
Prof. Dr. Marius Kraenzlin, Basel (Endokrinologie, Vertreter der SVGO)
PD Dr. med. Norbert Suhm, Basel (Orthopädie, Vertreter der SVGO)
Prof. Daniel Belavy, Bochum (Physiotherapie)

Patientenvertreter:
Gisela Klatt, Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose e. V. (BfO), Deutschland

Kontakt:
Dr. med. Friederike Thomasius

DVO Leitlinienkommission Osteoporose (Aktualisierung 2018)

Koordination
Dr. med. Friederike Thomasius, Frankfurt am Main

Mitglieder:
Prof. Dr. med. Erika Baum, Marburg (Allgemeinmedizin, Vertreterin der DEGAM)
Dr. med. Markus Gulich, Ulm (Allgemeinmedizin, Vertreter der DEGAM)
Prof. Dr. med. Hans-Christof Schober, Rostock (Innere Medizin, Vertreter BdO)
Prof. Dr. med. Heide Siggelkow, Göttingen (Endokrinologie, Vertreterin der DGE)
Prof. Dr. med. Ralf Schmidmaier, München (Innere Medizin, Vertreter der DGE)
Dr. med. Thomas Brabant, Bremen (Innere Medizin, Rheumatologie, Vertreter der DGG)
Dr. Friederike Thomasius, Frankfurt (Innere Medizin, Vertreterin der DGO)
Prof. Dr. Dr. med. Karl Günter Wiese, Göttingen (Chirurgie, Vertreter der DGO)
Prof. Dr. med. Uwe Maus, Düsseldorf (Orthopädie, Vertreter der DGOOC)
Prof. Dr. med. Wolfgang Böcker, München (Unfallchirurgie, Vertreter der DGU)
Prof. Dr. med. Andreas Kurth (Unfallchirurgie, Vertreter der DGOOC)
Prof. Dr. med. Peter M. Kern, Fulda (Rheumatologie,Vertreter der DGRh)
Dr. med. Björn Bühring, Herne (Rheumatologie, Vertreter der DGRh)
Prof. Dr. med. Peyman Hadji, Frankfurt (Gynäkologie, Vertreter der DGGG und der DMG)
Prof. Dr. med. Andreas Heuck, München (Radiologie, Vertreter der DGMSR)
PD Dr. Dr. Sven Otto, München (Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Vertreter der DGMKG)
PD Dr. Dr. Oliver Ristow, Heidelberg (Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Vertreter der DGMKG und der DGI)
Prof. Dr. Dr. med. Knut A. Grötz (Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Vertreter der DGMKG und der DGI)
Dr. med. Jörg Henning, Lahnstein (Orthopädie,Schmerztherapie, Vertreter der IGOST)
Dr. med. Dieter Schöffel, Mannheim (Rheumatologie, Schmerzmedizin, Vertreter der IGOST)
Prof. Dr. rer. nat. Klaus Engelke, Erlangen/Hamburg (Medizinphysik)
Prof. Dr. rer. nat. Claus-C. Glüer, Kiel (Medizinphysik)
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Prof. Dr. med. Markus Ketteler, Coburg (Nephrologie, Vertreter der DGfN)
Dr. med. Dirk Müller, Chur (Radiologie, Vertreter DGMSR)
Dr. med. Thomas Grieser, Augsburg (Radiologie, Vertreter DGMSR)
Prim. Dr. Peter Bernecker, Wien (Geriatrie, Vertreter der ÖKGM)
Univ. Prof. Dr. med. Hans Dimai, Graz (Endokrinologie, Vertreter der ÖGKM)
Dr. med. Peter Clarenz, Hauzenberg (Orthopädie, Vertreter der OGO)
Dr. med. Hermann Schwarz, Freudenstadt (Orthopädie, Vertreter der OGO)
Prim. Priv.-Doz. Dr. MSc Peter Peichl (Innere Medizin, Vertreter der ÖGR)
Dr. Bernhard Rintelen, Stockerau (Innere Medizin, Vertreter ÖGR)
Dr. med. Urs Moser, Liestal (Innere Medizin, Vertreter SGR)
Prof. Dr. Marius Kraenzlin, Basel (Endokrinologie, Vertreter der SVGO)
PD Dr. med. Norbert Suhm, Basel (Orthopädie, Vertreter der SVGO)

Patientenvertreter:
Gisela Klatt, Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose e. V. (BfO), Deutschland

Kontakt:
Prof. Dr. med. Andreas Kurth

DVO Leitlinienkommission Osteoporose (2009-2014)

Leitung:
Prof. Dr. med. J. Pfeilschifter, Bochum

Mitglieder:
Prof. Dr. med. Johannes Pfeilschifter, Bochum (Koordination)
Dr. Friederike Thomasius, Frankfurt (Assistenz Koordination)
Prof. Dr. med. Andreas Kurth (Orthopädie)
Dr. med. Peter Clarenz, Hauzenberg (Orthopädie)
Prof. Dr. med. Karsten Dreinhöfer, Berlin (Orthopädie)
Prof. Dr. med. Johannes Rueger, Hamburg (Unfallchirurgie)
Prof. Dr. med. Peyman Hadji, Frankfurt (Gynäkologie)
Prof. Dr. rer. nat. Klaus Engelke, Erlangen/Hamburg (Medizinphysik)
Prof. Dr. rer. nat. Claus Glüer, Kiel (Medizinphysik)
Prof. Dr. med. Dieter Felsenberg, Berlin (Radiologie)
Prof. Dr. med. Michael Jergas, Köln (Radiologie)
Inga Steinebach, Essen (Allgemeinmedizin)
Prof. Dr. med. Erika Baum, Marburg (Allgemeinmedizin, Verteter der DEGAM)
Dr. med. Markus Gulich, Ulm (Allgemeinmedizin, Verteter der DEGAM)
Univ. Prof. Dr. med. Hans Dimai, Graz (Endokrinologie, Verteter der ÖGKM)
Prof. Dr. Dr. med. Christian Kasperk, Heidelberg (Endokrinologie)
Prof. Dr. Christian Meier, Basel (Endokrinologie, Vertreter der Schweiz)
Prof. Dr. Marius Kraenzlin, Basel (Endokrinologie, Vertreter der Schweiz)
Hon. Prof. Dr. med. Dieter Lüttje, Osnabrück (Geriatrie)
Prof. Dr. med. Ludger Pientka, Bochum (Geriatrie)
Dr. Peter Bernecker, Wien (Geriatrie, Vertreter der ÖKGM)
Prof. Dr. med. Helmut Minne, Bad Pyrmont (Rehabilitationsmedizin)
Prof. Dr. med. Peter Jehle, Wittenberg
(Nephrologie, Vertreter der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie )
Prof. Dr. med. Jürgen Braun, Herne (Rheumatologie)
Dr. med. Dieter Schöffel, Mannheim (Rheumatologie, Schmerzmedizin)
Dr. med. Christa Scheidt-Nave, Berlin (Epidemiologie)
Prof. Dr. med. Hans J. Trampisch, Bochum (Biometrie)

Patientenvertreter:
Birgit Eichner, Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose e. V. (BfO), Deutschland
Prof. Dr. med. Kurt Lippuner, Osteoswiss, Schweiz

Kontakt:
Dr. Friederike Thomasius